胡春梅

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，成都 610072）

外耳道膽脂瘤為原發(fā)于外耳道的膽脂瘤，是耳科常見疾病，可造成壓迫性骨質(zhì)迫害，還可產(chǎn)生一種蛋白分解酶，促使骨質(zhì)溶解，致骨性外耳道擴(kuò)大，但軟骨段一般無明顯改變。鼓膜常充血、內(nèi)陷，但完整。少數(shù)膽脂瘤經(jīng)外耳道后壁侵犯乳突，并發(fā)膽脂瘤型中耳乳突炎，嚴(yán)重的可侵襲面神經(jīng)、半規(guī)管，引起面癱、眩暈等。

Holter將外耳道膽脂瘤分為3期：Ⅰ期外耳道骨部局限淺表小凹（膽脂瘤壓迫所致），鼓膜未受侵犯，行外耳道膽脂瘤清除術(shù)；Ⅱ期外耳道局部囊袋形成，骨壁受侵犯，行外耳道膽脂瘤清除術(shù)加外耳道成形術(shù)；Ⅲ期病變侵及乳突、上鼓室，行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2010～2012年共診治30例外耳道膽脂瘤患者，其中男19例，女11例，年齡15～75歲，平均49歲，病程0.5～2年，均為單耳發(fā)病，臨床表現(xiàn)為耳悶脹感、耳鳴、聽力下降，合并感染者可伴明顯耳痛、耳流膿、頭痛。專科檢查可見外耳道內(nèi)白色上皮樣組織，14例外耳道可見明顯肉芽組織，10例合并外耳道狹窄，22例合并感染。純音聽力測試：24例為輕～中度傳導(dǎo)性聾，6例為混合性聾。外耳道膽脂瘤均發(fā)生于骨性外耳道，膽脂瘤與外耳道接觸部位軟組織紅腫、糜爛，常有不同程度的組織增生和肉芽形成，肉芽組織觸之易出血。顳骨CT示外耳道內(nèi)不均勻軟組織影，外耳道骨壁常擴(kuò)大或呈“燒瓶”狀改變，部分患者見膽脂瘤上皮由外向內(nèi)的方式向上鼓室和乳突擴(kuò)展，病理檢查可明確診斷。我科對外耳道膽脂瘤患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行顳骨CT檢查，可幫助明確病變范圍，指導(dǎo)選擇術(shù)式。

1.2 治療方法

根據(jù)病變的范圍和程度，采取不同的治療方法。兒童均在全麻下手術(shù)。成人Ⅰ期行內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤摘除術(shù)，如無合并感染，一般行耳周局部神經(jīng)阻滯麻醉；合并感染，疼痛難忍患者先行全身抗感染治療，再在全麻耳內(nèi)鏡下行外耳道膽脂瘤摘除術(shù)，清理耳道內(nèi)分泌物，對肉芽組織鉗夾和刮除，以剝離子沿外耳道與膽脂瘤交界處深入、分離，松動(dòng)膽脂瘤，以鑷子將外耳道內(nèi)的膽脂瘤取出。外耳道皮膚缺損多者取顳肌筋膜移植促進(jìn)創(chuàng)面愈合，術(shù)后給予左氧氟沙星眼膏耳紗填塞，1～2w后抽取填塞物，并定期隨訪1年。

Ⅱ期外耳道狹窄（或閉鎖）患者因?yàn)橥舛酪鞑?，使外耳道角化鱗狀上皮增生脫落異常增多，聚集成團(tuán)，容易形成外耳道狹窄［1］。我科常采用耳內(nèi)直切口，顯微鏡下清除膽脂瘤及肉芽，行外耳道成形。用電鉆磨除腐骨，擴(kuò)大外耳道使外耳道呈桶狀，便于術(shù)后換藥、引流，避免再次狹窄。

Ⅲ期外耳道膽脂瘤累及中耳及乳突，可導(dǎo)致面癱、聽骨鏈破壞和迷路瘺管，故行全麻顯微鏡下中耳乳突改良根治術(shù)。根據(jù)病變情況，確定是否同時(shí)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)或同期鼓室成型術(shù)。清除膽脂瘤病變后，對外耳道后壁及乳突破壞區(qū)一定要磨至正常骨質(zhì)區(qū)。

2 結(jié)果

Ⅰ期15例行外耳道膽脂瘤清除術(shù)。Ⅱ期10例伴外耳道狹窄或閉鎖行外耳道膽脂瘤清除術(shù)＋外耳道成形術(shù)。Ⅲ期5例侵及中耳行改良乳突根治術(shù)。其中1例面神經(jīng)垂直段骨管破壞。鼓膜情況：19例鼓膜完整，11例鼓膜緊張部穿孔。本組根據(jù)病變范圍采用耳內(nèi)鏡或顯微鏡下清除病灶，術(shù)后隨訪0.5～1年，結(jié)果30例術(shù)后無復(fù)發(fā)，干耳、傳導(dǎo)性耳聾恢復(fù)，但2例發(fā)生外耳道狹窄，其中1例通過換藥，狹窄改善，1例換藥效果欠佳，最后行外耳道成形術(shù)。

3 討論

外耳道膽脂瘤是各種原因引起的局部生發(fā)層中的基底細(xì)胞生長活躍，角化上皮細(xì)胞脫落異常增多，若排出受阻（如外耳道口狹窄），便堆積于外耳道內(nèi)形成團(tuán)塊。久之中心腐敗、分解、變性，產(chǎn)生膽固醇結(jié)晶。發(fā)生于非外耳道狹窄者，可能由于局部外耳道炎、濕疹或反復(fù)取耵聹及真菌感染等因素刺激下，表層皮膚增生、角化、脫落，堆積于外耳道。上皮下的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致骨質(zhì)破壞及肉芽增生，肉芽組織內(nèi)的單核細(xì)胞產(chǎn)生多種酶及前列腺素，連同膽脂瘤分泌的壞死因子協(xié)同作用，進(jìn)一步加劇骨質(zhì)破壞［2］。局部炎性反應(yīng)是骨破壞的主要起因，白介素－I（IL－1），腫瘤壞死因子－a（TNF－a）和粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞克隆刺激因子是引起骨質(zhì)溶解吸收的主要因素。國外學(xué)者Holter將外耳道膽脂瘤的病因分為外傷性、自發(fā)性、醫(yī)源性、先天性和阻塞性，其中自發(fā)性外耳道膽脂瘤最為多見。

外耳道膽脂瘤多發(fā)生于成人，多為單側(cè)，大部分伴骨質(zhì)破壞，臨床上需與外耳道阻塞性角化病相鑒別。后者多見于年輕人，多雙耳受累，無明顯骨質(zhì)破壞。

外耳道膽脂瘤可不斷壓迫鼓膜松弛部向上鼓室內(nèi)凹陷而形成上鼓室膽脂瘤，也可直接通過破壞外耳道后壁及下壁，侵蝕乳突和面神經(jīng)骨管，從而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。韓播［3］報(bào)道62例外耳道膽脂瘤患者中有3例面神經(jīng)裸露，2例外耳道半規(guī)管骨管破壞。本組5例侵入上鼓室和乳突，1例有面神經(jīng)垂直段骨管破壞。

外耳道膽脂瘤的治療原則是徹底清除膽脂瘤樣上皮組織及肉芽組織，磨除破壞的骨質(zhì)，同時(shí)盡量保留鼓膜和聽骨。若外耳道皮質(zhì)缺損過大，可采用外耳道成形術(shù)，移植顳肌筋膜，促進(jìn)上皮化，必要時(shí)還需耳甲成形，保證外耳道皮膚的生理平衡及通暢。術(shù)后定期隨訪清理。

以往常規(guī)在局麻額鏡下行外耳道膽脂瘤摘除術(shù)，但額鏡下術(shù)野狹小、光線弱、耳道暴露差。近年來我科根據(jù)病變范圍不同及有無感染改用不同的麻醉及手術(shù)方式：合并感染或Ⅱ、Ⅲ期膽脂瘤常規(guī)在全麻下手術(shù)，可減輕病患痛苦，徹底清除病變，保證手術(shù)效果；Ⅰ期外耳道膽脂瘤在耳內(nèi)鏡下行外耳道膽脂瘤手術(shù)，視野明亮，操作簡便，無需外耳道切口，創(chuàng)傷小，特別是對于上鼓室受壓凹陷患者無盲區(qū)，比耳顯微鏡有優(yōu)勢，能清楚了解病變范圍及鼓膜情況?，F(xiàn)在不少學(xué)者認(rèn)為耳內(nèi)鏡行耳科手術(shù)有優(yōu)勢［4］，普霞［5］甚至認(rèn)為對外耳道膽脂瘤及中耳膽脂瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療，耳內(nèi)鏡是首選器械。但我科認(rèn)為耳內(nèi)鏡需單手操作，容易出血模糊視野，不如雙手操作靈活，且不能同時(shí)使用磨鉆，所以僅限于Ⅰ期外耳道膽脂瘤。對于Ⅱ、Ⅲ期膽脂瘤我科均在全麻耳顯微鏡下操作。

術(shù)后我們常規(guī)給予氧氟沙星滴耳液滴耳，控制感染，防止肉芽組織的形成，但隨訪中發(fā)現(xiàn)外耳道狹窄患者2例，當(dāng)隨訪期發(fā)現(xiàn)不完全狹窄時(shí)我們用氧氟沙星耳膏耳紗填塞換藥，1次／w，持續(xù)1月，1例外耳道狹窄改善，外耳道通暢，1例抽出填塞物后2w～1月仍然發(fā)現(xiàn)外耳道狹窄或閉鎖，需行外耳道成形。厲瑞飛等［6］認(rèn)為外耳道膽脂瘤患者膽脂瘤基質(zhì)對外耳道皮膚及骨質(zhì)的長期壓迫，使術(shù)后肉芽組織更容易增生。術(shù)中沒有徹底去除炎性病變的皮膚及骨質(zhì)，過多骨質(zhì)暴露沒有皮片覆蓋容易導(dǎo)致骨質(zhì)增生及肉芽組織形成。術(shù)后填塞物脫落過早或未能及時(shí)隨診，導(dǎo)致炎性增生，也會(huì)很快出現(xiàn)狹窄和閉鎖。

綜上所述，對于外耳道膽脂瘤患者，根據(jù)不同的病變范圍及程度，采用不同的麻醉及治療方法，可取得較好的效果。

［1］王靜一，王璟.外耳道膽脂瘤的臨床特征及治療分析［J］.中國藥物與臨床，2010，10（5）：576－577.

［2］王輝兵，徐志文，唐安洲.膽脂瘤型中耳炎骨質(zhì)破壞機(jī)制的組織酶學(xué)研究［J］.耳鼻咽喉－頭頸外科，2002，9（1）：62－64.

［3］韓播.62例外耳道膽脂瘤診治的體會(huì)［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2006，26（5）：34－35.

［4］任和義，張二香.耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤切除術(shù)臨床分析［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19（1）：34－35.

［5］普霞.耳內(nèi)鏡在外耳道膽脂瘤和中耳膽脂瘤復(fù)發(fā)患者中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)師雜志，2012，14（2）：227－228.

［6］厲瑞飛，胡靜，柴亮.耳手術(shù)后發(fā)生外耳道狹窄、閉鎖的分析［J］.中華耳科學(xué)雜志，2012，10（3）：330－333.