姜助國 趙建民 劉瑞 李強(qiáng)

脊柱的三柱理論中指出后柱主要由軟組織中的后方韌帶復(fù)合體以及骨性結(jié)構(gòu)組成，后方韌帶復(fù)合體（posterior ligamentous complex,PLC）包括小關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶，這一概念首先由Vaccaro、Holdsworth 等[1]在20 世紀(jì)60 年代提出。PLC 位于脊柱的后方，有限制脊柱過度屈曲、旋轉(zhuǎn)、移位和分離的作用，當(dāng)脊柱彎曲至90°以上時(shí)，骶棘肌松弛，由上述結(jié)構(gòu)維持脊柱姿勢，尤其當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸直位并且彎腰時(shí)，骨盆被拉緊的腘繩肌固定在旋后位，PLC 受到高度牽拉，再受到外力作用，極易損傷或斷裂，比如胸腰椎屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷。而PLC 自身修復(fù)能力差，往往需要手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，才能達(dá)到穩(wěn)定脊柱的目的。據(jù)醫(yī)學(xué)研究資料顯示，因創(chuàng)傷所致的胸腰椎骨折的患者，其中相當(dāng)一部分骨折累及脊柱后方的韌帶復(fù)合體[2、3]。

1 PLC 對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性的重要性

以往胸腰椎骨折的AO、Denis 分型主要強(qiáng)調(diào)了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的評(píng)估，但忽視了脊柱不穩(wěn)定所導(dǎo)致神經(jīng)損傷可能性的評(píng)估，這往往是決定后續(xù)治療的重要因素之一，而對(duì)軟組織損傷僅僅進(jìn)行了初步的評(píng)估，并沒有明確PLC 在治療胸腰椎骨折中的意義。Nagel[4]等通過研究證明脊柱的前柱或中柱損傷伴隨后柱骨折或者PLC 損傷也屬于不穩(wěn)定性損傷。Shaffrey[5]等報(bào)道脊柱的不穩(wěn)定骨折是由后柱韌帶復(fù)合體或者是骨性結(jié)構(gòu)破壞所導(dǎo)致。McAfee 等[6]通過對(duì)胸腰椎骨折患者的CT檢查結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示脊柱骨折后可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性后凸畸形和神經(jīng)癥狀的加重，所以將伴有后柱損傷的胸腰椎骨折歸類為不穩(wěn)定性骨折。生物力學(xué)的研究也證實(shí)了PLC 對(duì)維持脊柱的穩(wěn)定性具有重要作用。Panjabi[7]等研究顯示在屈曲狀態(tài)下，小關(guān)節(jié)囊、棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶對(duì)脊柱起不容忽視的作用，并將PLC稱之為“內(nèi)源性的韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)”。James[8]等在脊柱骨折模型的研究中發(fā)現(xiàn)，胸腰椎前、中柱骨折，但是后方韌帶結(jié)構(gòu)完整，此類骨折也屬于穩(wěn)定性骨折，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在胸腰椎爆裂骨折的穩(wěn)定性評(píng)價(jià)中，對(duì)后柱的損傷評(píng)價(jià)比中柱的損傷更具有臨床意義。Asano[9]等研究發(fā)現(xiàn)棘間韌帶和棘上韌帶做為PLC 的組成部分，對(duì)保持脊柱的張力有重要作用。所以PLC 的紊亂是確定脊柱的穩(wěn)定型或者不穩(wěn)定型損傷的一個(gè)重要指標(biāo)。

由國外脊柱損傷研究機(jī)構(gòu)提出的胸腰椎損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（thoracolumbar injury severity score,TLISS）和胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分（thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS）[10]對(duì)于軟組織損傷影響脊柱的穩(wěn)定性有了更加充分的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為PLC的意義在于防止椎體的過度屈曲、旋轉(zhuǎn)、移位和分離。TLISS 評(píng)分系統(tǒng)主要依據(jù)3 個(gè)方面：①骨折形態(tài)；②神經(jīng)功能；③PLC 的狀態(tài)。將上述各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分后相加得到TLISS 總評(píng)分，用以制定最終治療策略[11]，因此通過術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)明確PLC 的損傷，有利于確定胸腰椎椎體骨折之后脊柱穩(wěn)定程度、臨床治療的方案制定及愈后的判斷。

近年來隨著我國交通快速發(fā)展及城市建設(shè)的發(fā)展，以胸腰椎骨折合并軟組織損傷為主要表現(xiàn)的胸腰椎屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷逐年增多，造成的PLC 損傷會(huì)引起一系列問題和并發(fā)，如出血、神經(jīng)損傷、腰背部慢性疼痛、胸腰椎退變加速等，通過術(shù)前確定骨折損傷程度及PLC的狀態(tài)，對(duì)于選擇合適的治療方案，最大程度減輕患者痛苦及獲得最佳的愈后有重要意義。國內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于影像學(xué)資料對(duì)胸腰椎骨折的患者進(jìn)行術(shù)前判斷PLC 狀態(tài)的相關(guān)方面研究報(bào)道還處于起步階段。

2 PLC 損傷的影像學(xué)評(píng)估

目前國內(nèi)影像學(xué)成像設(shè)備已經(jīng)十分接近國際水平，PLC損傷的診斷有賴于影像學(xué)相關(guān)方面提供的依據(jù)，主要包括：X光片、超聲、CT 及CT 三維重建、MRI，通過全面的、系統(tǒng)的評(píng)估來分析PLC 損傷的可能性。

2.1 X 光片評(píng)估

可以通過分析胸腰椎骨折的形態(tài)及椎體間的相對(duì)關(guān)系來間接判斷PLC 是否存在損傷。例如棘突間距是否增寬，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有無脫位或分離，相鄰椎體間是否存在骨折脫位以及脊柱的后凸角有無增大等[12、13]。正位片上主要根據(jù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎弓根和棘突的相對(duì)位置關(guān)系來判斷脊柱是否存在旋轉(zhuǎn)損傷；通過測量相鄰棘突間距的平均值，棘突間距大于正常平均值，初步判斷棘間、棘上韌帶有損傷；側(cè)位片同樣可以觀察到上述影像學(xué)形態(tài)，并且測量后凸角變化，相關(guān)研究顯示胸腰椎后凸角大于30°，PLC 損傷可能性明顯增加。但是目前測量后凸角度方法非常多、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一，因此后凸角度變化對(duì)于PLC損傷只具有提示意義，而不能作為明確的診斷指標(biāo)。

2.2 超聲

超聲是一種具有短期內(nèi)可重復(fù)檢查、快速、無創(chuàng)等特點(diǎn)影像學(xué)檢查，隨著其在韌帶損傷的診斷上應(yīng)用，超聲檢查也逐步應(yīng)用于評(píng)估胸腰椎PLC 的狀態(tài)。在超聲中韌帶損傷通常表現(xiàn)為軟組織回聲不均勻、形態(tài)異常、回聲連續(xù)性中斷，而回聲連續(xù)性中斷則提示著韌帶的斷裂[14]。Vordemvenne[15]等的研究發(fā)現(xiàn)存在MRI相對(duì)禁忌證的患者，超聲的無創(chuàng)能體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，并迅速做出診斷。Von Scotti[16]等前瞻性的研究分析了超聲檢查對(duì)PLC 損傷的診斷價(jià)值。

2.3 CT 及三維重建的評(píng)估

作為一種常規(guī)的檢查方式，在脊柱的橫斷面上常?？梢园l(fā)現(xiàn)小的骨折及椎管的完整性，有無骨折碎塊突入椎管壓迫脊髓，同時(shí)棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等后柱骨性結(jié)構(gòu)顯露清晰，比X光片更具有優(yōu)勢，CT三維重建能夠更清晰的顯示胸腰椎骨折的形態(tài)，甚至骨性結(jié)構(gòu)之間相對(duì)關(guān)系的細(xì)微變化，來間接判斷PLC 的情況。CT 可以很好的顯示骨折是否存在旋轉(zhuǎn)、脫位、成角，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折、脫位、分離和棘突間距的變化，對(duì)于X光片上顯示椎體壓縮超過1/2，而且CT上明確椎體后壁沒有骨折時(shí)，也要考慮到可能合并PLC 的損傷，同時(shí)PLC 的損傷情況可以通過CT 三維重建觀察附著PLC 的棘突上下兩面是否存在撕脫骨折來證實(shí)[17]。

2.4 MRI

MRI 對(duì)軟組織及韌帶損傷評(píng)估有明顯的優(yōu)勢[18]，后方韌帶復(fù)合體在MRI 的T1 及T2 像均顯示為低信號(hào)，近似黑色信號(hào)，若PLC表現(xiàn)為點(diǎn)狀、條索狀信號(hào)增高或者連續(xù)性中斷，初步考慮為PLC的斷裂，但脊柱后方局部的出血、水腫，也會(huì)造成損傷部位信號(hào)增高或連續(xù)性中斷，這都會(huì)影響診斷PLC損傷的準(zhǔn)確率，通常MRI 的T2 抑脂像可以有效的解決上述干擾，能夠更準(zhǔn)確的反應(yīng)PLC 損傷的真實(shí)情況。根據(jù)TLICS系統(tǒng)，MRI 中PLC 的信號(hào)異常也可定義為損傷[19]。

MRI 評(píng)價(jià)PLC 韌帶損傷也存在假陽性率和假陰性率，棘突旁和皮下出血、水腫較嚴(yán)重的情況下或者骨性結(jié)構(gòu)骨折引起繼發(fā)出血以及椎管內(nèi)出血等導(dǎo)致T2 加權(quán)像上PLC 信號(hào)改變可能是出現(xiàn)假陽性的主要原因。假陰性的原因有可能是：①M(fèi)RI 并未掃描到損傷區(qū)，漏檢PLC；②如果外傷時(shí)間超過72h后，一部分血腫被吸收，也可以出現(xiàn)假陰性[20]；③PLC分離、斷裂不明顯，綜合評(píng)定各序列的信息可以提高診斷的準(zhǔn)確性；④設(shè)定正確的MRI 掃描平面、層厚，傷后應(yīng)盡快行MRI 檢查。

3 PLC 損傷的最終評(píng)定

以手術(shù)中探查直視下明確有無PLC損傷為金標(biāo)準(zhǔn)，胸腰椎骨折術(shù)式通常選擇傳統(tǒng)的后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)中如果見到棘突骨折、相鄰棘突呈臺(tái)階狀或棘上韌帶淤青、出血，即可認(rèn)定存在棘上韌帶、棘間韌帶損傷或斷裂；如果出現(xiàn)棘間韌帶出血、淤青或斷裂、棘突間距增寬，可以考慮存在損傷或斷裂；向兩側(cè)剝離棘突旁的肌肉等軟組織充分顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，能清楚的看到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位、骨折、分離、旋轉(zhuǎn)，小關(guān)節(jié)囊是否連續(xù)性中斷、結(jié)構(gòu)紊亂、撕裂或出血，黃韌帶主要通過椎板切除減壓后，觀察其是否存在出血、撕裂。

PLC 對(duì)于維持脊柱穩(wěn)定的重要性不言而喻，即使單純椎體壓縮骨折也常常合并PLC 損傷，特別是對(duì)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練、負(fù)重時(shí)機(jī)以及預(yù)防及治療一些胸腰椎骨折患者PLC損傷所導(dǎo)致的腰背部慢性疼痛、僵硬、無力等并發(fā)癥具有指導(dǎo)意義。綜上所述，術(shù)前通過借助臨床及影像等多種方法進(jìn)行綜合判斷PLC 的狀態(tài)，對(duì)于胸腰椎骨折的分型、穩(wěn)定性評(píng)價(jià)和治療方法的選擇都具有非常重要的臨床意義。

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