王 群 余建軍 夏振華 趙亞娥

胰腺癌是為數(shù)不多的、惡性程度極高、死亡率極高的腫瘤［1］，約80%的患者診斷后1年內(nèi)死亡，美國男性的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，其死亡率已占腫瘤的第4位，保持穩(wěn)定至今［2，3］。在我國，近 20年來其發(fā)病率增長約6倍［4］。當(dāng)前，晚期胰腺癌的治療均為姑息性的［2］。為尋找更佳的治療效果，新的治療手段不斷被研究［5］。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)是二十世紀末才發(fā)展起來的一項無創(chuàng)治療腫瘤高新技術(shù)?？筛鶕?jù)腫瘤病灶實際大小及形態(tài)進行“適形治療”。我們應(yīng)用高強度聚焦超聲聯(lián)合化療、放療、減黃術(shù)等綜合治療手段，對64例不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌患者進行治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年8月至2012年12月，我科收治64例晚期胰腺癌患者，均行HIFU治療。入選標準:所有患者經(jīng)病理檢查或CT∕MRI影像學(xué)檢查確診。TNM分期:Ⅲ期43例，Ⅳ期21例;無手術(shù)指征或手術(shù)發(fā)現(xiàn)病灶無法切除;體力狀態(tài)(Karnofsky，KPS)評分＜80分。其中男性38例，女性26例;年齡48～84歲，中位年齡70.5歲;胰頭癌29例，胰體尾癌35例;21例通過手術(shù)證實病灶無法切除，取組織病檢，結(jié)果均提示胰腺癌轉(zhuǎn)移，其中16例胰頭癌確診時有阻塞性黃疸，先行減除黃疸術(shù)再行HIFU治療。64例中13例腹部捫及包塊，48例CA-199水平升高，其值均超過500 U/ml。

1.2 應(yīng)用設(shè)備

北京醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的FEP-BY02型高能聚焦超聲腫瘤治療機。

1.3 治療方法

1.3.1 HIFU治療 采用仰臥位，機載B超確定癌灶部位及大小，獲得滿意的治療前成像，使發(fā)射器中軸線通過腫瘤治療中心，治療層次為1～2層，輸入治療參數(shù)后由計算機自動執(zhí)行治療計劃，治療全過程實施監(jiān)控。2次治療時間間隔24 h以上。治療次數(shù)視腫瘤病灶大小而定，一般4～8次，平均6次。治療均未行麻醉。治療參數(shù):輸入電功率0.3～1.3 kw，有效治療深度為4～15 cm，治療介質(zhì)為脫氣自來水，水溫為25℃。治療主要參數(shù):輸入電功率0.3～0.6 kw;單元發(fā)射時間0.1～0.2 s;占空時間 0.2～0.4 s;每次治療發(fā)射脈沖點數(shù)50次;步距、行距為4～5 mm，層距為6～8 mm。實際治療中治療點的劃分和焦點的位移在自控狀態(tài)下由計算機控制執(zhí)行。

1.3.2 化療方法 64例中18例HIFU治療前接受化療，其中6例6次采用EPF方案(表阿霉素、順鉑、5-Fu)經(jīng)股動脈插管介入化療，12例應(yīng)用健擇(吉西他濱)和(或)順鉑(靜脈滴注)化療2～4個周期。

1.3.3 減黃術(shù) 因阻塞性黃疸16例患者中10例行膽腸吻合內(nèi)引流以解除黃疸，5例行ERCP術(shù)減黃，1例行PTCD術(shù)減黃，黃疸病例明顯退黃后再行HIFU治療。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)

本組患者治療前后肝腎功能、電解質(zhì)水平、心電圖均無明顯變化。本組患者未出現(xiàn)消化道出血及胃腸穿孔等嚴重并發(fā)癥，未出現(xiàn)皮膚灼傷者。64例患者經(jīng)Hifu治療1～4次(平均1.5次)，可達預(yù)定止痛效果，起效時間2～8天，中位起效時間4天。每例患者接受Hifu治療的單次計量不同，治療期間及治療后患者生命體征穩(wěn)定，無明顯不良反應(yīng)。

2.2 療效

通過比較治療前后1～3個月CT及B超檢查結(jié)果以評價療效:5例胰腺腫瘤體積明顯縮小，20例腫瘤體積呈不同程度縮小，15例腫瘤大小無變化，24例因疾病進展于治療后1～3個月內(nèi)死亡，本組中有3例患者行Hifu治療后生存期＞3年。

3 討論

胰腺癌早期缺乏特殊性的癥狀和體征，明確診斷時往往已屬晚期，失去手術(shù)機會。不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌是1種進展很快的致死性疾病，不手術(shù)的，中位生存期4～6個月，對放射治療及化學(xué)治療均不敏感，故放化療無顯著臨床治療價值。由于晚期胰腺癌的治療尚未獲得突破性進展，因而，姑息性治療反而成為晚期胰腺癌的主要治療方法，其目的在于延長患者的生存期和提高其生存質(zhì)量。高能聚焦超聲應(yīng)用于臨床，它的非侵襲性和近乎神奇的效果引人矚目。其治療機制主要為較診斷性B超更高功率的聲波到達治療部位后，迅速升高目標區(qū)域的局部溫度［6］。這種機制對于深部的腫瘤的治療有顯著優(yōu)越性，而且有較低一些的能量擴散，與熱療相比，其機制不同，有更高的效率，不良反應(yīng)更少。

HIFU治療腹部深部的腫瘤(尤其是腹膜外器官胰腺)有其獨特的優(yōu)點，因晚期胰腺癌治療的困難而更顯得HIFU方法的難能可貴。

我們從2004年開展高能聚焦超聲腫瘤治療機對晚期腹盆腔腫瘤的治療，選用北京源德公司FEP-BY02型高能聚焦超聲腫瘤治療機。該系統(tǒng)集成像、定位、控制和聚焦成一體，具有穿透性強、準確、無損、快速和高溫等特點。主要利用超聲波具有的組織穿透性和可聚焦性等物理性能，是唯一能將能量聚焦又不對靶區(qū)外正常組織產(chǎn)生過多余熱的方式［7］，可以瞬間升至70℃～100℃高溫，使腫瘤組織出現(xiàn)凝固性壞死［8］。此外，焦點區(qū)高能超聲可產(chǎn)生瞬間空化效應(yīng)，使靶區(qū)內(nèi)細胞的膜性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生瞬間壓縮和臌脹，導(dǎo)致細胞破裂等不可逆轉(zhuǎn)損傷，而達到治療腫瘤的目的。從我院治療晚期胰腺癌的療效分析:HIFU治療后可獲得7.8%CR率，并取得高達62.4%總有效率。從測定晚期胰腺癌患者外周血清CA-199的含量看到:晚期胰腺癌在HIFU治療后，CA-199水平可出現(xiàn)不同程度下降。對不同療效的晚期胰腺癌患者血清中CA-199水平的分析表明:治療后完全緩解和部分緩解的患者其CA-199水平明顯低于治療后僅取得穩(wěn)定甚至進展的患者。

晚期胰腺癌隨著腫瘤浸潤至腹腔神經(jīng)叢，疼痛非常劇烈。因此，治療主要目的是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。本組患者經(jīng)HIFU治療后70%的患者感覺后背部疼痛有明顯的緩解，止痛藥物用量減少，使得生活質(zhì)量提高。這說明HIFU治療可以使晚期胰腺癌患者獲得較高的臨床受益率。Hifu緩解疼痛機制:高溫使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，減輕了腹膜后神經(jīng)叢的壓迫。

HIFU治療后腫瘤組織B超檢查顯示回聲出現(xiàn)不同程度增強，這提示腫瘤組織中出現(xiàn)部分空化效應(yīng)。多普勒超聲顯示腫瘤組織血流明顯減少或消失，這提示腫瘤的滋養(yǎng)血管受到封閉，阻止了腫瘤的血道轉(zhuǎn)移。由于胰腺是實質(zhì)性器官，HIFU治療后腫瘤組織出現(xiàn)凝固性壞死及局部纖維化。所以，治療后CT檢查腫瘤體積縮小不明顯，本組中僅有5例腫瘤縮小明顯，27例腫瘤直徑可見不同程度縮小。同時，有3例通過HIFU治療后生存期已超過3年，說明了HIFU可以延緩腫瘤的生長。

HIFU對腫瘤細胞是細胞水平的殺死，對周圍組織結(jié)構(gòu)的完整性無影響，又無治療后毒副作用，同時Hifu在殺死腫瘤細胞的同時，破壞腫瘤周圍的浸潤細胞，從而阻止腫瘤轉(zhuǎn)移。其次，腫瘤轉(zhuǎn)移多是主體腫瘤的部分癌細胞沿血管、淋巴管或直接溢出瘤體，在四周形成游離細胞，然后增殖分裂形成腫瘤灶所致，HIFU在殺死腫瘤細胞的同時，可阻斷腫瘤周圍的血管，從而阻止腫瘤轉(zhuǎn)移。從而推測HIFU可降低腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，隨著研究的深入，更多的臨床數(shù)據(jù)會證實這一理論推測。

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