賈 驥

患者，男，22歲，未婚。自訴2 h前在訓練場進行渡海課目訓練時，在從浪木上跳下瞬間，不慎右小腿被浪木撞傷，當時自覺疼痛，小腿麻木，但尚能行走，沒引起重視，后自覺疼痛加重難忍、小腿腫脹迅速、活動受限不能觸碰，急送入院就診。入院查體：體溫37.1℃，脈搏98次/min，呼吸22次/min，血壓 100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），表情痛苦，對話無力，頭顱未見畸形、雙側(cè)鞏膜黃染、瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸部活動自如，全身皮膚無黃染，表淺淋巴結(jié)無腫大；雙側(cè)胸廓對稱，心肺腹無異常，肝脾未觸及，肛門及外生殖器發(fā)育正常。神經(jīng)系統(tǒng)；生理性神經(jīng)反射存在，病理性神經(jīng)反射未引出。外科檢查發(fā)現(xiàn)：右小腿肚高度腫脹，壓痛明顯、呈蒼白色，肢體麻木，部位不清，被動伸踝或伸展小腿時疼痛難忍，脛前動脈搏動弱；X線攝片檢查見右側(cè)脛腓骨結(jié)構(gòu)完好，軟組織影密度增加，余末見異常。檢查：血常規(guī)WBC 13.3×109/L，中性0.89；尿常規(guī)潛血+；胸透：心肺膈未見異常。入院診斷：急性小腿筋膜室綜合征。立即進行脫水、利尿、消炎等對癥治療，4 h后檢查發(fā)現(xiàn)癥狀逐步加重，隨即對患者進行切開減壓，切口暫用無菌紗布覆蓋包扎，1周后做切口縫合，患者痊愈出院。

急性筋膜室綜合征是人體四肢特有的疾病，多見于軍人、運動員等。因為四肢的肌肉被其周圍的肌間隔、骨間膜及骨骼所包繞和分隔，形成筋膜室。當肌肉受壓，筋膜室內(nèi)的組織壓升高到足以損害室內(nèi)肌肉和神經(jīng)的血液供應，而導致一系列癥狀和體征。由于小腿筋膜厚韌，缺少彈性，且有雙骨的骨間膜，使筋膜室的容積難以增加，故容易發(fā)生急性筋膜室綜合征。

導致急性創(chuàng)傷性筋膜室綜合征的原因較多，以脛骨骨折、腓骨骨折或脛腓骨雙骨折所引起多見。本文患者是由于直接暴力作用于小腿后側(cè)肌群，局部軟組織受到嚴重的挫傷，創(chuàng)傷后炎性反應和廣泛毛細血管損傷，發(fā)生肌肉及軟組織嚴重水腫，占位容積驟增，因而導致筋膜室綜合征。挫傷致肢體急性筋膜室綜合征發(fā)生必須具備以下幾個條件：①撞擊的力量較大；②致傷的橫斷面積較長；③傷后當時沒有引起高度重視。應該明確的是挫傷后的肢體遠端的動脈有搏動，不能排除筋膜室綜合征的診斷。這是因為主干動脈的收縮壓明顯高于肢體的組織壓，因此主干動脈的血運仍能通行，可觸知脈搏。但若任其發(fā)展，遠端動脈將逐步減弱，直至無脈；如若不及時處理，缺血繼續(xù)加重，終將發(fā)展成為缺血性肌攣縮或壞疽。

急性筋膜室綜合征的根本治療原則是盡早施行切開減壓。一是切開要充分，以解除筋膜室內(nèi)高壓，阻斷缺血-水腫惡性循環(huán)，越早越好。二是必須將筋膜室的筋膜鞘全長切開，不能心存僥幸，用小切口減壓；若肌肉出現(xiàn)壞死，應將其切除；若肌肉尚有活力，應保持切口開放。三是對診斷明確的筋膜室綜合征的肢體應保持水平，決不能抬高，以免加重局部缺血。

小腿部位的筋膜室由四個間室組成，分為前室、外側(cè)室、后淺室和后深室。臨床上以前、外室綜合征最為常見，但當損傷較重時則可波及四個筋膜室。本文患者是浪木挫傷小腿后側(cè)肌群，導致小腿腫脹、壓痛和張力增高，且被動伸踝時小腿后側(cè)疼痛加劇則診斷明確，首選沿脛、腓骨長軸縱行切開后淺室和后深室減壓。如果病情危重者，也可經(jīng)過腓骨切除術以松解四個筋膜室，以達到緩解癥狀之目的。切口經(jīng)小腿肌后淺室直達后深室筋膜，確實將筋膜全長切開，使受到擠壓的肌肉充分膨出，腫脹消散后檢查下肢活動自如后，行切口二期縫合。