李超英 寧麗麗 劉培玲 羅穗英 龐 敏 鐘小鵬

(中國海洋石油南海西部醫(yī)院，廣東湛江 524057)

雙J導(dǎo)管是兩端設(shè)計成J型卷曲的中空導(dǎo)管。具有可曲性好、具有彈性、可自身固定、不易上下移動的特性，以防止置入體內(nèi)后位置變化太大。雙J導(dǎo)管內(nèi)徑大、管壁較薄、引流量大以保證尿液得到充分地引流，不易堵塞輸尿管。雙J導(dǎo)管不僅起到內(nèi)引流的作用，而且還起到輸尿管內(nèi)支撐的作用，用以預(yù)防和治療輸尿管狹窄，結(jié)石殘片還可以沿雙J導(dǎo)管下滑，有助于術(shù)后結(jié)石殘片的排出。但由于雙J導(dǎo)管作為一種異物，也會發(fā)生血尿、逆行感染、腰腹痛等并發(fā)癥。少數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥大于其治療效果，如雙J導(dǎo)管的異位使其完全喪失內(nèi)引流及支撐的作用，而其本身卻成為名副其實的異物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者15例，其中男性9例，女性6例，年齡23～61歲，上段結(jié)石2例，中段7例，下段6例，結(jié)石直徑0.5～1.6 cm。病例術(shù)前均行B超、KUB、IVU或CT等檢查明確診斷為輸尿管結(jié)石合并不同程度腎積水。

1.2 治療方法 患者取截石位，在連續(xù)硬膜外麻醉下，采用Wolf公司F8.0/9.8硬性輸尿管鏡，及美國Versa Pulse Select 60 W鈥激光碎石機(jī)，直視下經(jīng)尿道外口置入輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后，找到輸尿管開口后，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入輸尿管，并推到結(jié)石部位。經(jīng)操作通道插入鈥激光光纖(直徑0.4或0.6 mm)直抵結(jié)石表面，碎石能量設(shè)置為0.8～1.0 J、頻率為8～10 Hz，直視下將結(jié)石碎成＜2 mm。術(shù)后常規(guī)留置尿管1～3 d，抗生素使用3～4 d。常規(guī)留置雙J管3～4周后拔除。術(shù)后復(fù)查血、尿常規(guī)、KUB及B超等，了解有無感染及結(jié)石排凈情況。

2 結(jié)果

患者性別構(gòu)成、年齡及病情等基本情況無統(tǒng)計學(xué)差異。單次手術(shù)碎石率為93.33%(14/15)，有1例中段輸尿管結(jié)石體積＞1.5 cm且息肉包裹固定輸尿管完全梗阻閉塞，斑馬導(dǎo)絲不能上行考慮無法經(jīng)輸尿管鏡治療而改行開放手術(shù)治療，其余各例均獲成功。手術(shù)時間27～56 min，平均38.5 min，術(shù)后輕微肉眼血尿2例。泌尿系感染1例，經(jīng)抗炎治療5d后復(fù)查尿常規(guī)正常。手術(shù)中均未發(fā)生輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查B超提示結(jié)石均排凈，腎積水均有不同程度的減輕。拔除雙J導(dǎo)管前復(fù)查所有病人腎積水均明顯減輕或消失。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者來到陌生環(huán)境并且對輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)缺乏了解，產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，護(hù)士應(yīng)做好心理護(hù)理。(1)熱情接待患者及其家屬，用真誠的態(tài)度、良好的服務(wù)贏得他們的信任。(2)根據(jù)患者及其家屬的不同年齡、性格、文化程度等，用通俗易懂的語言積極為他們詳細(xì)介紹鈥激光碎石的基本原理、手術(shù)的步驟、優(yōu)點、留置雙J導(dǎo)管術(shù)中可能出現(xiàn)的不適癥狀及術(shù)前、中、后注意事項等，耐心解答患者及其家屬提出的各種疑問，解除思想顧慮，消除恐懼心理，爭取他們的主動配合。(3)安排患者與手術(shù)恢復(fù)期的患者進(jìn)行交流溝通，觀看相關(guān)的錄像和圖片，樹立對手術(shù)成功的信心，以最佳心態(tài)迎接手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)輔助檢查、備皮及皮試，行KUB、IVU等檢查確定結(jié)石的位置、體積，了解腎功能、腎積水情況。術(shù)前三日忌進(jìn)食產(chǎn)氣食物，術(shù)前一日服緩瀉劑，術(shù)晨禁食禁飲，術(shù)前30分鐘注射術(shù)前針并拍攝定位片確定結(jié)石部位。協(xié)助患者檢查后臥于平車上，推至手術(shù)室并將病歷及相關(guān)資料一同帶入。

3.2 留置雙J導(dǎo)管的護(hù)理與觀察

3.2.1 血尿 是由術(shù)中組織損傷、雙J導(dǎo)管上下端盤曲隨體位改變而活動所致。術(shù)后3天血尿逐漸減輕，活動后可稍加重。安慰患者，消除緊張情緒，密切觀察血壓、脈搏、尿液顏色及尿量的變化，并囑患者臥床休息，限制活動量，多飲水以增加尿量，同時給予抗炎、止血等補液治療。若患者突然出現(xiàn)鮮紅尿液或腎區(qū)脹痛，及時報告醫(yī)生。

3.2.2 尿液逆流 由于留置雙J導(dǎo)管，在排尿狀態(tài)下，逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓力增高，尿液通過雙J導(dǎo)管腔反流至腎臟，致腰部脹痛不適，甚至影響腎功能。術(shù)后指導(dǎo)患者預(yù)防大便干燥、站立排尿、及時排空膀胱、防止受涼。若排尿后腰部脹痛不能緩解，及時報告醫(yī)生。

3.3 留置雙J導(dǎo)管并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1 膀胱痙攣主要是由于結(jié)石殘片的排出、導(dǎo)管放置位置不當(dāng)、移動、留置過長刺激三角區(qū)或后尿道所致。應(yīng)向患者講解與疼痛有關(guān)的知識，術(shù)后疼痛可能帶來的影響及應(yīng)對方法，對于輕度疼痛應(yīng)用非藥物性緩解疼痛的方法如聽音樂、分散注意力，通過自行調(diào)整體位，膀胱區(qū)熱敷，對于出現(xiàn)突發(fā)而嚴(yán)重的膀胱痙攣應(yīng)及時報告醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛劑治療，幫助患者舒適安全地度過圍手術(shù)期。

3.3.2 輸尿管穿孔多為術(shù)中操作不慎所致，表現(xiàn)為腰腹肌緊張、腰部脹痛等不適，留置雙J管可預(yù)防穿孔的發(fā)展，一般不需要特殊處理，密切觀察排尿情況及有無尿外滲。

3.3.3 逆行感染與留置雙J導(dǎo)管有關(guān)。密切觀察患者體溫、血白細(xì)胞變化，有無持續(xù)膀胱刺激征或突發(fā)腰痛、寒戰(zhàn)、高熱、尿渾濁等癥狀。囑患者多飲水每天2 000～3 000 ml，達(dá)到“自然沖洗”尿路的效果。術(shù)后常規(guī)留置尿管時間為1～3天，保持尿道口清潔，每天2次用0.05%碘伏棉球擦洗尿道口，更換引流袋時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素3～4天。

3.3.4 雙J導(dǎo)管位置異常主要與手術(shù)方式及疾病有關(guān)，留置雙J導(dǎo)管時間過長及過度活動可造成雙J導(dǎo)管位置異常，指導(dǎo)患者留置雙J導(dǎo)管臥床期間避免增加腹壓的動作，防雙J導(dǎo)管滑脫。下床活動時盡量避免加壓排尿及四肢和腹部同時伸展或突然下蹲動作，必要時可在膀胱鏡下調(diào)整雙J導(dǎo)管的位置。

3.4 健康宣教

3.4.1 生活指導(dǎo)宣傳飲水、運動的意義以及調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)可預(yù)防結(jié)石，如:含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物，限制食用牛奶、奶制品、巧克力、堅果含鈣量高的食物，草酸結(jié)石者限制食用濃茶、番茄、菠菜等含草酸高的食物，尿酸結(jié)石者限制食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟等，宜進(jìn)食堿性食物，;感染性結(jié)石者進(jìn)食酸性食物，使尿液酸化，但限制食物中磷酸的攝入。大量飲水以增加尿量，保持尿量每天在3000ml以上，飲水后多活動 ，及時排空尿液。

3.4.2 說明采用藥物可降低有害成分|堿化或酸化尿液可預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，如:維生素B6減少尿中草酸含量，氧化鎂可增加尿中草酸溶解度，枸櫞酸哪鈉鉀、碳酸氫鈉預(yù)防尿酸和胱氨酸結(jié)石，口服別嘌醇可減少尿酸形成，口服氯化銨使尿酸化。

3.4.3 定期復(fù)查 術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查血、尿常規(guī)、KUB及B超等，了解有無感染及結(jié)石排出情況。患者若出現(xiàn)劇烈腰腹部疼痛、血尿 、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱或尿液性狀、顏色、氣味改變等癥狀，應(yīng)及時就診。

3.4.4 囑患者留置雙J管期間不能做四肢及腰部伸展運動，突然下蹲動作及參加體力勞動，防止雙J管滑脫或上下移動，在術(shù)后3～4周內(nèi)根據(jù)病情來院拔除雙J導(dǎo)管。

4 結(jié)論

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石在減少輸尿管損傷、縮短手術(shù)灌注時間、處理相對復(fù)雜的嵌頓性結(jié)石等方面具備明顯優(yōu)勢，且碎石效率高，更加安全有效。并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短、目前國產(chǎn)鈥激光治療儀價格已不再昂貴，容易被患者接受等優(yōu)點。

輸尿管鏡下鈥激光碎石留置雙J導(dǎo)管術(shù)后主要并發(fā)癥包括:血尿、膀胱痙攣、尿液返流、位置異常。術(shù)前心理護(hù)理可使患者保持愉悅的的心情、減少緊張和焦慮情緒可提高患者治療的積極性、依從性、滿意度。術(shù)中密切護(hù)理配合是手術(shù)取得成功、減少并發(fā)癥和提高結(jié)石取凈率的保證。護(hù)士在術(shù)后采取針對性的護(hù)理措施，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理和健康指導(dǎo)，防止并發(fā)癥的發(fā)生可防和發(fā)展，有利于患者盡早康復(fù)。出院指導(dǎo)患者按時就診，做好自我觀察、護(hù)理?？纱龠M(jìn)殘石盡早順利地排出，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

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