馬虹軒 朱 麗

(泰安市第一人民醫(yī)院內(nèi)科，山東泰安 27100)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是極其兇險(xiǎn)和危重的疾病，急性期患者如不經(jīng)特殊治療，約80%左右在2周內(nèi)死亡［1］。但如能立即確定診斷，采取有效的治療方法，病死率可明顯下降［2］。本研究回顧性分析2006年2月至2011年7月經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷的AD患者69例，探討超聲心動(dòng)圖診斷AD的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年7月至2011年7月經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷的急性主動(dòng)脈夾層(AD)患者69例。52例患者經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查，45例確診，疑診AD7例。20例患(TTE疑診AD7例、13例因患者肥胖、肺氣腫等影響TTE圖像質(zhì)量)經(jīng)食管彩色多普勒超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查確診;并與螺旋CT血管造影檢查結(jié)果對(duì)比分析。其中男48例、女21例，年齡52±14.23(26～82)歲。有高血壓病史者55例、馬凡氏綜合征4例、糖尿病史4例、冠心病3例、無(wú)其它病史3例。

1.2 方法

應(yīng)用Philip 5500和7500超聲心動(dòng)圖儀，經(jīng)食管彩色多普勒超聲心動(dòng)圖采用TEE預(yù)置。TTE分別采用經(jīng)胸、經(jīng)胸骨上窩和經(jīng)腹等探查的方法，觀察主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈及其主要分支的情況，對(duì)病變部位、撕裂主動(dòng)脈內(nèi)膜回聲、主動(dòng)脈內(nèi)真假兩腔血流及頻譜特點(diǎn)等詳細(xì)記錄。TEE則采用四步法［3］檢查:第一步:首先將探頭經(jīng)食道插入到左房后方.過(guò)咽部后立即松開(kāi)探頭鎖，旋轉(zhuǎn)探頭至45度，觀察大動(dòng)脈根部短軸觀;第二步:旋轉(zhuǎn)探頭至90度，輕輕逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)操作柄觀察升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸觀，盡量顯示主動(dòng)脈弓的起始部;第三步:繼續(xù)旋轉(zhuǎn)探頭至135度，在左室長(zhǎng)軸觀，進(jìn)一步觀察升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸觀，并應(yīng)用彩色多普勒血流顯像觀察主動(dòng)脈瓣返流情況;第四步:將探頭插入胃腔，逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)操作柄180度，旋轉(zhuǎn)探頭至0度觀察降主動(dòng)脈短軸觀，邊回撤探頭邊順鐘向輕輕調(diào)整操作柄，連續(xù)觀察降主動(dòng)脈。發(fā)現(xiàn)夾層后配以彩色血流顯像以顯示內(nèi)膜破裂口。

2 結(jié)果

69例急性 AD患者中DeBakey I型31例，De-BakeyⅡ型18例，DeBakeyⅢ型20例，其中合并主動(dòng)脈瓣返流9例、假性動(dòng)脈瘤及其內(nèi)有血凝塊3例、假腔內(nèi)血栓5例、內(nèi)膜破口9例、心包積血3例。52例患者經(jīng)TTE檢查，診斷AD 45例，疑診AD7例，其中DeBakey I型21例，DeBakeyⅡ型13例，DeBakeyⅢ型11例。13例因患者肥胖、肺氣腫等影響TTE圖像質(zhì)量及7例疑診患者經(jīng)TEE診斷AD，DeBakey I型10例，DeBakeyⅡ型 5例，DeBakeyⅢ型 9例。TEE檢查過(guò)程及術(shù)后除個(gè)別患者有輕度惡心外，無(wú)其他不良反應(yīng)。

3 討論

急性AD的發(fā)病率每年可高達(dá)10～29/100萬(wàn)人［4］，早年本病幾乎均由尸檢發(fā)現(xiàn)，近30年來(lái)由于影像技術(shù)的迅速發(fā)展，MRI、超聲心動(dòng)圖、螺旋CT、主動(dòng)脈造影和DSA等可對(duì)AD進(jìn)行有效的診斷［5］。由于超聲心動(dòng)圖的廣泛易行、無(wú)創(chuàng)、可在床邊操作、診斷迅速以及無(wú)須造影劑、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，十分適合于評(píng)價(jià)臨床疑似AD者［6］。

由于AD可發(fā)生于主動(dòng)脈全程的任何部位，為提高診斷正確率，避免漏診，必須結(jié)合多個(gè)聲窗盡可能連續(xù)地觀察主動(dòng)脈的不同節(jié)段，有些聲窗為非常規(guī)切面。胸前區(qū)胸骨左緣等聲窗主要觀察主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈瓣及升主動(dòng)脈近端病變，并可了解左房、左室后方的降主動(dòng)脈情況;胸骨上窩切面主要觀察升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈近端的病變;劍下及腹部切面主要觀察腹主動(dòng)脈及其主要分支的病變［6］。

彩色多普勒超聲探查主動(dòng)脈夾層時(shí)可多方位、多切面、多角度、多反復(fù)觀察。二維圖像可提供明確的空間定向和良好的分辨力，實(shí)時(shí)顯像有助于迅速完成主動(dòng)脈普遍掃查，尋找主動(dòng)脈的撕裂內(nèi)膜片，超聲顯示內(nèi)膜片及其運(yùn)動(dòng)是最敏感、最特異的征象，具有診斷意義。CDFI可確定入口、再入口，對(duì)于真假腔的血流變化和主動(dòng)脈瓣反流均能提供可靠的信息［7］。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷AD的有效性已得到廣泛評(píng)估，其敏感性為59～85%，特異性為63～96%［8］。本組敏感性為86.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。但由于超聲技術(shù)本身的局限性，圖像質(zhì)量受某些因素如患者肥胖、肺氣腫、機(jī)械通氣、胸壁畸形或肋間隙窄小，及檢查者手法熟練程度、診斷經(jīng)驗(yàn)等的影響。TTE不能完全避免診斷誤差而可能出現(xiàn)少量假陽(yáng)性和假陰性［9］。單獨(dú)應(yīng)用 TTE 診斷 AD 可導(dǎo)致漏診［10］;使TTE的應(yīng)用受到限制。經(jīng)TEE可清晰顯示夾層形成的整個(gè)主動(dòng)脈段，對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液的診斷和心功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)優(yōu)于其他檢查，靈敏度及特異性均很高，彌補(bǔ)了TTE存在的不足，是AD急診診斷的最好評(píng)價(jià)方法［2、3］。杜氏對(duì)TEE操作方法進(jìn)一步改進(jìn)，應(yīng)用四步法多平面TEE快速診斷急性胸主動(dòng)脈夾層確診率為100%，安全，無(wú)明顯并發(fā)癥，可縮短確診時(shí)間，明顯降低該病的住院病死率［3］。本組20例應(yīng)用該法確診，無(wú)明顯并發(fā)癥?？傊?，急性AD的早期、正確診斷需結(jié)合臨床情況，對(duì)疑診患者可首選TTE診斷，TTE聲窗條件差無(wú)法確診的疑診患者可及時(shí)采用TEE明確診斷。

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