彭文忠

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

郭劍華主任中醫(yī)師在臨床中擅長用推拿治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，現將筆者用郭老治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的推拿手法介紹如下。

1 手 法

患者仰臥，全身放松，兩腿平放在治療床上，腘窩處墊以軟枕，以放松下肢肌肉，配合術者操作。術者應全神貫注、聚精會神，從丹田運氣，催力到雙臂通過肘部到雙手為患者施以手法。要求手法輕快、柔和、深透，力量由輕到重，切忌重手法。每日1次，10次為一療程。

放松手法：①四指滾法：以食、中、無名、小指的近節(jié)指間關節(jié)通過前臂旋轉及腕關節(jié)屈伸運動，帶動四指指間關節(jié)在膝四周來回進行滾動2～3min。以放松股四頭肌及內收肌群、髂脛束、內外側副韌帶、腘繩肌、小腿部肌肉等膝周軟組織。②掌根掃揉法：肘關節(jié)微屈，腕關節(jié)放松并略背伸，手指稍伸直，以掌根部附著于施術部位，以肘關節(jié)為支點，掌部作左右擺動運動，帶動掌根作左右橫掃的摩按揉2～3min，以血海、梁丘、內外膝眼、髕骨及髕四周為重點。

推拿松粘解痙法：①五指按揉：患者平臥，術者立于患側，用五指指腹分別點揉內外膝眼、血海、鶴頂、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、曲泉、陰谷、足三里、委中、委陽穴。每次約2～3min。②推揉提髕骨：患者雙下肢平放，術者用一手五指指端固定髕骨，依次向上、下、左、右推動髕骨15～20次，對移動受阻的方向重點推動；然后將手掌心輕壓髕骨作左、右及環(huán)形揉動15～20次，使髕骨在股骨髁軟骨面磨擦、有發(fā)熱感為佳；接著用五指指端固定髕骨邊緣四周、適當用力將髕骨向上提動5～10次，盡量使髕骨脫離股骨軟骨面。③搓揉膝關節(jié)：術者雙手掌大小魚際肌分別置于膝關節(jié)內外兩側，兩掌對合用力做均勻、有力的搓揉3～5min，以膝關節(jié)發(fā)熱為度。④分筋彈撥：患者仰臥。術者雙手拇指重疊放在髕骨邊緣，其余指分別置于患髕四周呈抱髕骨壯，沿髕骨邊緣作揉捏分筋手法2～3min，再以雙手中指分別置于患膝內外側副韌帶處，以指腹著力，沿側副韌帶作由上向下分筋1～2min。針對條索狀結節(jié)或陽性反應點重點點揉，并用拇指指腹橈側面作橫向彈撥。⑤牽膝、屈膝關節(jié)：術者立于患肢遠端，握住患者的足踝部，適當用力牽拉膝關節(jié)0.5min后，再在牽引中將膝關節(jié)屈曲，重復3～5次，膝關節(jié)屈曲幅度逐漸加大至最大限度，以增大關節(jié)間隙、解除周圍粘連。

再放松手法：在以上手法完成后、醫(yī)者雙手指交叉、掌心分別抱在患膝兩側、雙掌對合用力作抱膝揉捏2～3min；用雙手掌分別放在大腿兩測，做從上到膝關節(jié)、小腿兩側肌肉的搓揉1～2min，以再次放松膝關節(jié)及周圍軟組織。

2 體 會

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬中醫(yī)學“痹證”范疇。病因病機為機體氣血不足、肝腎虧虛，加之風寒濕邪侵襲肌表，留于筋骨、關節(jié)，以致氣血津液運行不暢，瘀血痰濕阻滯，經絡痹阻，不通則痛。郭劍華主任中醫(yī)師認為本病為本虛標實，氣血、肝腎虧虛為本，寒濕阻絡、痰凝經脈、瘀血阻滯為標。治療原則以滋肝腎、舒筋通絡、祛風散寒松粘止痛為主。

放松手法中郭老運用獨特的四指滾法以達解痙止痛、松解粘連、放松肌肉的作用，四指滾法要點在術者軀體要正直，不要彎腰屈背，不得晃動身體，肩關節(jié)自然下垂，上臂與胸壁保持5～10cm距離，上臂不要擺動，腕關節(jié)要放松，前臂旋轉與腕關節(jié)屈伸，動作要協(xié)調。前臂旋前時，腕關節(jié)要伸展，以四指近節(jié)指間關節(jié)背為著力部位。反之在前臂旋后時，腕關節(jié)要屈曲，在體表部位上產生持續(xù)不斷的來回滾動。滾法突出“滾”字，忌摩擦移動及跳動、頂壓、手背撞擊治療部位等不規(guī)范手法。運用掌根掃揉法在于改善局部血液循環(huán)，達到活血散瘀、消腫止痛的目的。

解痙松粘治療手法中，五指按揉足厥陰肝經及足少陰腎經之曲泉、陰谷以補益肝腎，以求肝腎健則筋骨壯。點按足三里，達到補益氣血、培本扶正的作用。陰陵泉為脾經合穴，能健脾除濕、散寒止痛。足三里、梁丘同屬足陽明胃經，足三里為胃經合穴，陽明為多氣多血之經，又“主潤宗筋、利關節(jié)”，能補氣養(yǎng)血，解痙止痛。陽陵泉為八脈交會之筋會，能舒筋通絡，散寒除濕。血海屬足太陰脾經，主血分病，有活血養(yǎng)血作用，含“血行風自滅”之義。委中、委陽同屬足太陽膀胱經，委中為膀胱經的合穴，取其兩穴能祛風散寒，舒筋活絡。推拿膝關節(jié)周圍腧穴，可以改善局部氣血運行，起到消腫止痛、祛風散寒功效。

郭老認為改善膝關節(jié)周圍軟組織的血供才能增加關節(jié)滑液的分泌而增加軟骨的營養(yǎng)。松解粘連，使氣血通暢，改善膝關節(jié)活動功能。所以，促進膝關節(jié)的血液循環(huán)和松解粘連是治療的關鍵。郭老手法中通過推揉提髕骨以緩解局部肌肉緊張、痙攣，松解膝關節(jié)局部粘連而緩解疼痛、改善膝關節(jié)功能。手法要點在術者力發(fā)指端，持續(xù)、有力抓握住髕骨，使髕骨抬離脛股關節(jié)軟骨面做髕骨的四周及上下活動，以達解痙松粘的目的。搓揉膝關節(jié)能較好的放松膝關節(jié)周圍軟組織，使局部組織溫度升高、血管擴張、血液循環(huán)通暢而達到增加滑液對軟骨的濡養(yǎng)作用。手法要點在術者雙手大小魚際貼附于膝關節(jié)雙側做持續(xù)、有力、有節(jié)奏的對向搓揉手法，動作忌快，及飄浮。分筋彈撥法有舒筋通絡，整復理筋，散瘀止痛之功效，手法要點在雙手拇指指腹從髕尖下髕韌帶兩側向后緣脛股關節(jié)間隙做持續(xù)、有力的分推手法，但在側副韌帶交匯處不宜刺激太重，特別是側副韌帶有損傷時應避免加重損傷。

郭老認為牽膝、屈伸膝關節(jié)可緩解膝關節(jié)周圍緊張的肌肉，松解關節(jié)囊粘連及攣縮，增加關節(jié)活動度，調節(jié)關節(jié)應力平衡，從而改善關節(jié)功能。手法要點在于持續(xù)牽下肢時力量，以患者不出現不適為度，但力量又不宜過輕、時間不能太短、以1～2min為度。

郭老非常強調手法的技巧，應以“松”、“舒”為要，以患者舒適且施術后感輕快為度。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所說“法治所施，使患者不知其苦，方稱為手法”。手法技巧應充分展示均勻、柔和、持久、滲透的四要素。郭老常遵《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》“一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出”之訓。常告誡在施以手法時應“注重技巧，辨證施推，因人施術，意識推拿，精心治療，體現美學，傳承創(chuàng)新，提高療效”。