何震宇 韓軍

腹壁切口疝是發(fā)生在腹部手術(shù)切口位置的疝，是腹腔內(nèi)組織或器官經(jīng)由手術(shù)切口的潛在間隙或薄弱區(qū)域突出于體表所形成的腹壁包塊。隨著腹部手術(shù)患者術(shù)后生存時(shí)間的延長(zhǎng)，加之老年患者接受腹部手術(shù)的增加，老年人腹壁切口疝的發(fā)生率也越來越高［1］。腹壁切口疝一旦發(fā)生，無自愈可能，而外科手術(shù)修補(bǔ)是切口疝唯一有效的治療手段。近30 年來，隨著修補(bǔ)技術(shù)的創(chuàng)新和修補(bǔ)材料的發(fā)展，尤其是近年來腹腔鏡技術(shù)在切口疝修補(bǔ)中的應(yīng)用，切口疝的外科治療已發(fā)生了革命性變化，然而，腹壁切口疝的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率仍居高不下。本文回顧國(guó)內(nèi)外腹壁切口疝診治相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)近年來切口疝的診治進(jìn)展做一綜述。

1 腹壁切口疝流行病學(xué)資料

腹壁切口疝是腹部手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，由于沒有國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)定義，腹壁切口疝的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道不一。據(jù)一項(xiàng)前瞻性報(bào)道結(jié)果顯示，腹中線切口術(shù)后切口疝的發(fā)生率為11% ～20%［2-3］，而伴有切口感染的腹壁切口疝發(fā)病率為23%［4］，特別是＞70 歲同時(shí)合并呼吸和心血管疾病的老年患者更高［5］。Flum 等［6］分析美國(guó)國(guó)家出院調(diào)查(national hospital discharge survey，NHDS)與國(guó)家門診手術(shù)調(diào)查(national survey of ambulatory surgery，NHAS)的數(shù)據(jù)，估算1996 年美國(guó)約進(jìn)行了97 000 例切口疝修補(bǔ)手術(shù)，其中，＜15 歲者不到1%，15 ～44 歲者占15%，45 ～64 歲者占45%，＞65 歲者占39%，而且女性患者較多，占到65%。Cobb等［7］通過對(duì)405 例行輔助腹腔鏡手術(shù)病人長(zhǎng)期隨訪報(bào)道輔助腹腔鏡腹部手術(shù)術(shù)后切口疝的發(fā)病率約為10.6%，與開腹手術(shù)相近。由此可見，盡管手術(shù)技巧和方式不斷改進(jìn)，但腹壁切口疝的發(fā)病率仍然居高不下。此外腹壁切口疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率也居高不下，文獻(xiàn)報(bào)道切口疝修補(bǔ)術(shù)后5 年復(fù)發(fā)率為12.3% ～15.2%，且隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，切口疝的復(fù)發(fā)率逐漸增加［6，8］。Kingsnorth 等［9］報(bào)道腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)與開腹疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后切口疝復(fù)發(fā)率無明顯差別。

2 腹壁切口疝病因

最初人們認(rèn)為腹壁切口疝主要是由于腹膜縫合技術(shù)缺陷導(dǎo)致的［10］，但在以后的研究中發(fā)現(xiàn)，腹壁切口疝的發(fā)生不僅和手術(shù)技巧相關(guān)，也和病人的全身情況和術(shù)后局部因素影響相關(guān)。

2.1 手術(shù)相關(guān)因素 盡管各種手術(shù)切口術(shù)后均可能發(fā)生切口疝，但是以上腹正中切口的發(fā)生率居多［11］。Carlson 等［12］通過總結(jié)其他文獻(xiàn)結(jié)果報(bào)道腹部正中切口的切口疝發(fā)病率約為10.5%，橫切口的切口疝發(fā)病率為7.5%，可見手術(shù)切口的選擇對(duì)術(shù)后腹壁切口疝的發(fā)生有一定的影響。文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)閉腹膜最佳的縫合方法為連續(xù)縫合，利用不可吸收線縫合可以減少切口疝的發(fā)病率［3，13］?；A(chǔ)研究和臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)縫線長(zhǎng)度與切口長(zhǎng)度的比值在4 ∶1 ～5 ∶1之間時(shí)，發(fā)生切口疝的可能性最?。?4-15］。傳統(tǒng)的縫合方法認(rèn)為針腳距切口邊緣1 cm，每針間距1 cm 是最合適的縫合方法［16］，然而這種傳統(tǒng)的縫合方法正面臨挑戰(zhàn)。新的研究結(jié)果表明，由于傳統(tǒng)的針腳距邊緣太遠(yuǎn)，可能導(dǎo)致組織壞死或縫線松弛，因此出現(xiàn)切口感染和切口疝的風(fēng)險(xiǎn)增高［17］。在最近的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，針腳距離切口較近組(5 ～8 mm)的切口感染率和腹壁疝發(fā)生率均低于較遠(yuǎn)組(＞10 mm)［18］。這一結(jié)果正在一項(xiàng)更大的多中心臨床研究中加以驗(yàn)證［14］，期待這項(xiàng)結(jié)果能夠給腹部切口的縫合方法帶來革命性改變。

2.2 病人相關(guān)因素 年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、過度肥胖、使用腎上腺皮質(zhì)激素或合并代謝性疾病等均可能阻礙切口的創(chuàng)傷愈合過程，增加切口疝發(fā)生率。在最近的1 篇文章中報(bào)道，切口疝病人的膠原蛋白代謝存在以下3 個(gè)水平的改變:(1)Ⅰ型前膠原與Ⅲ型前膠原比值降低;(2)膠原蛋白質(zhì)量降低;(3)間質(zhì)金屬蛋白酶活化增加從而促進(jìn)膠原蛋白降解增加［19］。表明病人的膠原蛋白代謝異常與切口疝的發(fā)生密切相關(guān)。

2.3 術(shù)后相關(guān)因素 切口感染一直被認(rèn)為是切口疝發(fā)生的首要原因。手術(shù)后切口感染者發(fā)生切口疝的比例是未感染者的5 倍(23%∶4.5%)［20］。此外，研究表明，腹部術(shù)后增加腹內(nèi)壓的一些疾病，包括術(shù)后腸梗阻，術(shù)后咳嗽、嘔吐等均可以增加切口疝的發(fā)生機(jī)會(huì)［21］。

3 腹壁切口疝的預(yù)防

任何腹部手術(shù)都有發(fā)生腹壁切口疝的可能，術(shù)中提高關(guān)閉腹膜時(shí)的手術(shù)技巧是預(yù)防腹壁切口疝發(fā)生的首要因素，其次可以通過控制相關(guān)危險(xiǎn)因素從而減少腹壁切口疝的發(fā)生。術(shù)前控制一些全身性影響因素，如吸煙、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病，可以降低腹壁切口疝的發(fā)生率。此外，加強(qiáng)術(shù)后病人管理，預(yù)防切口感染和使腹內(nèi)壓增加的一些疾病均可以降低切口疝的發(fā)生。

4 腹壁切口疝的診斷

4.1 臨床診斷 大多數(shù)腹壁切口疝可以通過腹部手術(shù)病史和體格檢查診斷。文獻(xiàn)報(bào)道＞50%的切口疝發(fā)生在初次手術(shù)后的前2 年內(nèi)［22］，典型的臨床表現(xiàn)為原手術(shù)切口部位的腹壁包塊，在腹壓增加時(shí)突出或增大，多數(shù)可被還納而消失。大多可觸及切口下方的腹壁缺損，但具體缺損大小有時(shí)臨床上很難確定。大多數(shù)腹壁切口疝沒有癥狀，當(dāng)切口疝急性嵌頓可引起持續(xù)性的疼痛，也可以合并腸梗阻的表現(xiàn)，如果疝內(nèi)容物絞窄，則疼痛持續(xù)且劇烈，可引起疝外被蓋的炎癥水腫，表面皮膚潮紅、皮溫升高。

4.2 影像學(xué)診斷 B 超是診斷腹壁切口疝最常用的影像學(xué)檢查方法，大多數(shù)切口疝可以通過B 超檢查確診，但當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者為肥胖病人、復(fù)發(fā)切口疝、嵌頓疝或僅有腹部切口處疼痛而沒有其他臨床表現(xiàn)者，應(yīng)用CT 檢查除了可以清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小、疝內(nèi)容物及其與腹腔內(nèi)臟器的關(guān)系外，還可用于評(píng)價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性并有助于發(fā)現(xiàn)某些隱匿疝和多發(fā)疝。

5 腹壁切口疝的分類

目前腹壁切口疝的分類方法國(guó)際上還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)常用的切口疝分類為:疝環(huán)最大徑＜3 cm為小型切口疝，3 ～5 cm 為大型切口疝，＞5 cm 為巨大切口疝。歐洲疝學(xué)會(huì)近十年來也不斷調(diào)整切口疝的分類方法，最新的2008 版切口疝的分類標(biāo)準(zhǔn)分為按位置和大小兩種分類方法，按位置分類可分為中線區(qū)(M 區(qū))和側(cè)區(qū)(L 區(qū))，中線區(qū)切口疝根據(jù)其位置不同再分為劍突下切口疝(M1 區(qū))，上腹部切口疝(M2 區(qū))，臍部切口疝(M3 區(qū))，臍下切口疝(M4 區(qū))，恥骨上切口疝(M5 區(qū))。側(cè)區(qū)切口疝根據(jù)其位置不同再分為肋緣下切口疝(L1 區(qū))，肋腹部切口疝(L2 區(qū))，髂部切口疝(L3 區(qū))，腰部切口疝(L4 區(qū))。按大小分類采用了Chevrel 的方法，將疝缺損的寬徑作為一個(gè)重要的分類標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)兼顧缺損的長(zhǎng)徑。寬徑(W)定義為疝缺損兩外側(cè)緣間的最大水平距離，根據(jù)距離大小分為3 個(gè)亞類即W1 ＜4 cm，4 cm ＜W2＜10 cm，W3 ＞10 cm。如為多發(fā)疝則以最外側(cè)的2 個(gè)疝缺損外側(cè)緣間距為準(zhǔn)。長(zhǎng)徑(L)定義為疝缺損最頭端緣和最尾緣之間的垂直距離，長(zhǎng)徑不分亞類［23］。

6 腹壁切口疝的治療

腹壁切口疝一旦形成，即無自愈可能，小的腹壁切口疝如果不積極治療，隨著腹內(nèi)壓的增加會(huì)逐漸增大，最終可能導(dǎo)致腹壁疝嵌頓或腸梗阻的表現(xiàn)。因此，除少數(shù)病人全身情況極差而不得不行保守治療外，切口疝一旦明確診斷，即應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。

腹壁切口疝手術(shù)方式多種多樣，主要包括單純縫合修補(bǔ)術(shù)，人工材料修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡人工材料修補(bǔ)術(shù)。各種手術(shù)方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)該根據(jù)患者具體情況選擇合適的修補(bǔ)方法。

6.1 單純縫合修補(bǔ)術(shù) 適用于缺損直徑＜3 cm 的小型切口疝，或者缺損直徑＜5cm 但直接縫合張力不高的患者。一般采用全身麻醉，也可使用硬膜外麻醉。手術(shù)經(jīng)原手術(shù)切口切除瘢痕，進(jìn)而自疝環(huán)邊緣向周圍分離肌筋膜層，游離疝囊，然后選擇相對(duì)安全區(qū)進(jìn)腹探查，或者直接經(jīng)切口切開疝囊進(jìn)腹，游離腹內(nèi)黏連，疝囊修剪后直接縫合或作重疊加強(qiáng)縫合，腱膜縫合應(yīng)該盡量避免張力。文獻(xiàn)報(bào)道該方法的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)54%，且術(shù)后患者疼痛明顯［24］，故該方法目前應(yīng)用較少。

6.2 人工材料修補(bǔ)術(shù) 包括自身材料修補(bǔ)術(shù)和人工生物材料修補(bǔ)術(shù)2 種，前者因?yàn)樵黾邮中g(shù)創(chuàng)傷且效果不佳，現(xiàn)在已經(jīng)棄用。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的是人工生物材料修補(bǔ)術(shù)。與單純縫合術(shù)相比，補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率降低［25］，人工合成材料修補(bǔ)的手術(shù)方式包括肌前置補(bǔ)片修補(bǔ)法(上置技術(shù)，Onlay repair)、腹內(nèi)放置補(bǔ)片修補(bǔ)法(內(nèi)置技術(shù)，Inlay repair)和肌后筋膜前置補(bǔ)片修補(bǔ)法(下置技術(shù)，Sublay repair)。

6.2.1 肌前置補(bǔ)片修補(bǔ)法:即將補(bǔ)片放置于腹直肌前鞘前方修補(bǔ)，手術(shù)主要步驟為游離出疝環(huán)后全層關(guān)閉缺損，在縫合區(qū)用一補(bǔ)片覆蓋加固。補(bǔ)片超過缺損緣3 ～5 cm，補(bǔ)片邊緣連續(xù)縫合固定。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單且補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物不直接接觸，從而減少發(fā)生腸粘連造成的腸梗阻或腸瘺。缺點(diǎn)是該方法常形成術(shù)后皮下漿液腫和切口感染［25］。文獻(xiàn)報(bào)道該方法的復(fù)發(fā)率約為23%［26］。

6.2.2 腹內(nèi)放置補(bǔ)片修補(bǔ)法:即將補(bǔ)片縫合于腹膜內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)是該方法術(shù)后不易形成血腫且術(shù)后感染率低。但由于補(bǔ)片的一個(gè)面直接與腹腔臟器接觸補(bǔ)片與臟器間可產(chǎn)生嚴(yán)重粘連導(dǎo)致腸梗阻或腸瘺，故該法所用補(bǔ)片為防粘連補(bǔ)片。Hamy等［27］在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究中報(bào)道該方法在治療大型腹壁切口疝時(shí)切口感染率僅為4%，腹壁疝復(fù)發(fā)率僅為3.1%。取得良好效果。然而，這一結(jié)果未能在其他相關(guān)文獻(xiàn)中得到驗(yàn)證，de Vries Reilingh等［26］比較了3 種不同修補(bǔ)方法的臨床效果，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)放置補(bǔ)片修補(bǔ)法的復(fù)發(fā)率為44%，遠(yuǎn)比其他2 種方法的復(fù)發(fā)率高。隨著腹腔鏡切口疝修補(bǔ)技術(shù)的普及，開腹內(nèi)置補(bǔ)片修補(bǔ)法應(yīng)用越來越少，目前已基本被腹腔鏡技術(shù)取代。

6.2.3 肌后筋膜前置補(bǔ)片修補(bǔ)法:即網(wǎng)片放置于腹膜外腹直肌后鞘后方修補(bǔ)。該技術(shù)目前是應(yīng)用最為廣泛的人工材料置入方式。優(yōu)點(diǎn)為補(bǔ)片緊貼血運(yùn)豐富的腹直肌后，補(bǔ)片與組織緊密結(jié)合而使腹壁永久性固定且皮下血腫發(fā)生率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均較低。但該技術(shù)操作較復(fù)雜且手術(shù)創(chuàng)傷也較大。文獻(xiàn)報(bào)道該方法的復(fù)發(fā)率約為12%［26］。

6.3 腹腔鏡人工材料修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)也屬于腹內(nèi)修補(bǔ)，20 世紀(jì)90 年代首先在美國(guó)開始應(yīng)用，目前在歐美國(guó)家已廣泛開展，國(guó)內(nèi)也正逐步開展。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開腹修補(bǔ)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、傷口感染率低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)在于腹腔鏡疝修補(bǔ)的費(fèi)用較高，并且對(duì)巨大切口疝的修補(bǔ)效果不理想。Goodney 等［28］在2002 年發(fā)表的一篇meta 分析中對(duì)比了390 例開腹切口疝修補(bǔ)的患者和322 例腹腔鏡切口疝修補(bǔ)的臨床效果。結(jié)果顯示，施行腹腔鏡疝修補(bǔ)組術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間均比開腹組減少。Sauerland 等［29］在2011年發(fā)表的另1 篇meta 分析中，共納入10 篇臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的880例患者，結(jié)果同樣顯示腹腔鏡組的切口感染率和住院時(shí)間明顯比開腹組減少，但是發(fā)現(xiàn)兩組的切口疝復(fù)發(fā)率無明顯差別。此外 Bansal等［30］進(jìn)一步指出，在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中使用縫合固定法與使用疝修補(bǔ)器固定法相比，縫合固定法手術(shù)費(fèi)用更低，早期術(shù)后疼痛低且術(shù)后活動(dòng)早?？梢姼骨荤R切口疝修補(bǔ)術(shù)在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果，但是同時(shí)有人指出腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)無法切除原切口瘢痕、冗贅的皮膚以及皮下組織從而無法重建腹壁的功能［31］。

7 特殊類型切口疝(巨大腹壁切口疝)的治療

巨大切口疝指切口疝的橫徑＞10 cm 的切口疝，臨床上對(duì)巨大切口疝的治療是一個(gè)棘手的問題。因?yàn)榇祟惢颊叩母贡诩∪鈼l件較差，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且往往合并有多種基礎(chǔ)疾病。巨大切口疝術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是還納后可能引發(fā)腹腔間室綜合征而導(dǎo)致急性呼吸衰竭。其原因一方面是由于疝內(nèi)容物回納腹腔后導(dǎo)致了腹腔容積相對(duì)減小，使得膈肌上抬，影響了肺通氣;另一方面，術(shù)區(qū)腹壁疼痛也使患者腹式呼吸減弱，而術(shù)后腹帶包扎過緊也可能進(jìn)一步限制腹式呼吸。為控制這一嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前行人工氣腹是國(guó)外推薦的一種方法。這一方法可以使患者提前適應(yīng)術(shù)后橫膈上移的改變并增加腹部肌肉的順應(yīng)性，從而減少術(shù)后呼吸功能不全的發(fā)生。但術(shù)前人工氣腹操作復(fù)雜且費(fèi)用較高，國(guó)內(nèi)李基業(yè)［32］報(bào)道使用腹帶束扎準(zhǔn)備2 ～3 周可以達(dá)到同樣的效果并且操作簡(jiǎn)單費(fèi)用低廉。腹內(nèi)放置補(bǔ)片修補(bǔ)法是巨大切口疝較為理想的手術(shù)方式，操作簡(jiǎn)單，無需過多解剖腹壁肌層。由于補(bǔ)片與腹腔內(nèi)腹膜固定縫合，使切口處張力明顯降低，有利于傷口愈合和減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹壁切口疝是各種原因綜合作用下發(fā)生的腹部手術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，一旦發(fā)生將逐漸加重，無自愈可能，必須通過手術(shù)治療。在各種腹壁疝手術(shù)方式中，選擇合適的修補(bǔ)的方法是每個(gè)腹部外科醫(yī)生必須綜合考慮的問題，有效、安全及復(fù)發(fā)率低的疝修補(bǔ)是追求的目標(biāo)。然而任何修補(bǔ)方式都有其一定復(fù)發(fā)率。因此切實(shí)預(yù)防腹壁切口疝的發(fā)生，正確選擇腹部切口，減輕腹壁組織損傷，提高關(guān)腹技術(shù)，防治傷口感染是預(yù)防切口疝發(fā)生的重要步驟。

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