周靜 黃敏 朱冬梅 畢立清 張倩 周蘇明

由于肺臟及其他臟器結構與功能的衰退和免疫功能減退等諸多因素的影響，老年人重癥肺炎在治療上存在著許多困難。針對老年患者咳嗽反射減弱，尤其在機械通氣后給予正壓通氣及相應的鎮(zhèn)靜后深部痰不易排出的特點，我科自2001 年起將支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)+注藥這一技術應用于老年重癥肺部感染機械通氣患者，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005 ～2010 年期間于我院老年醫(yī)學科ICU 住院的患者，入組標準:年齡＞60 歲，重癥肺部感染，根據病情均需接受機械通氣支持，排除急性心肌梗死、嚴重出凝血功能障礙、可疑主動脈瘤及嚴重肺動脈高壓患者。共入組68 例，其中36 例作為治療組，男33 例，女3 例，平均年齡(82.58 ±6.34)歲。另32 例作為對照組，男24 例，女8 例;平均年齡(83.19±6.59)歲。2 組患者基礎疾病及入組時APACHEⅡ、臨床肺部感染(CPIS)評分等一般資料均具可比性(見表1)。

表1 2 組患者一般資料比較(n)

1.2 治療方法 2 組在給予全身應用抗生素、營養(yǎng)支持、糾正水電解質平衡及臟器功能支持等治療基礎上，對照組常規(guī)吸痰及體位引流排痰，治療組經患者及家屬知情同意后在常規(guī)吸痰及排痰的基礎上行BAL +注藥。比較2 組治療有效率、28 d 病死率、繼發(fā)器官功能不全情況。另在治療組比較每次灌洗前與灌洗后第1 天氧合指數及每次灌洗前與灌洗后第3 天CPIS 評分［1］的變化。

1.3 操作方法 入院后給予常規(guī)支氣管鏡術前準備。按照支氣管鏡檢查技術操作規(guī)程進行BAL。儀器:日本Olympus P60 型纖維支氣管鏡及其配件。步驟:常規(guī)予以丙泊酚鎮(zhèn)靜，經氣管插管(或氣管套管)旁或內行纖維支氣管鏡檢查，充分吸取分泌物或膿液，吸出液做細菌學檢查。治療前按照胸部X 線片或胸部CT 檢查判斷病變部位，將鏡端部嵌于病變段處，將沐舒坦稀釋液(沐舒坦30 mg +生理鹽水250 ml)作為灌洗液，并加溫至37 ℃，每次將灌洗液20 ml 注入病變處，50～100 mmHg 負壓吸出，反復進行4 ～5 次，最后選用以往痰培養(yǎng)敏感的抗生素配成灌洗液(取靜脈用藥量的1/10，用生理鹽水稀釋至100 ml)20 ～30 ml 注入病變處保留［2］，2 ～3 d 灌洗1 次，共2 ～3 次。操作過程中嚴密監(jiān)測生命體征，血氧飽和度(SaO2)＜85%停止操作，待SaO2＞90%再繼續(xù)進行。每次操作時間20 ～30 min。對照組采用體位引流或常規(guī)吸痰。2 組患者均觀察至出ICU 或死亡。觀察2 組治療有效率、28 d 病死率、繼發(fā)器官功能不全情況等指標。同時對治療組灌洗前及灌洗后第1、2、3 天動脈血氧合指數、體溫、血象及臨床肺部感染評分等指標進行觀察。

1.4 療效判斷 (1)觀察2 組患者肺部感染情況:體溫、癥狀體征、X 線或胸部CT 改變作為判斷標準。治愈:體溫正常，癥狀體征消失，白細胞計數正常，X 線片提示炎癥吸收;好轉:體溫正常，癥狀體征明顯減輕，白細胞計數基本正常，X 線片提示炎癥部分吸收;無效:癥狀、體征、白細胞計數無變化，X 線片提示炎癥無吸收。有效包括治愈加好轉，有效率為治愈率加好轉率。(2)繼發(fā)器官功能不全:觀察患者肺部感染后新出現的臟器功能障礙情況，分為臟器功能障礙及臟器功能衰竭，統(tǒng)計每位患者在肺部感染后新出現的器官或系統(tǒng)障礙與衰竭的個數［3-4］。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0 進行統(tǒng)計學分析，組間均數比較采用t 檢驗，組間率的比較采用卡方檢驗。P ＜0.05 為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

治療組1 次灌洗15 例，2 次灌洗10 例，3 次灌洗6例，4 次灌洗3 例，5 次灌洗1 例，6 次灌洗1 例。8 例在操作過程中出現竇性心動過速，但無1 例＞150 次/min。18 例出現不同程度的SaO2下降，最低下降至80%，予暫停操作及提高吸氧濃度后SaO2很快升至90%以上，繼續(xù)灌洗治療。無1 例發(fā)生嚴重不良反應。

2.1 治療效果 治療組有效率(治愈+ 好轉)為91.6%，明顯高于對照組的68.7%(P ＜0.05)。見表2。治療組28 天病死率13.9% 明顯低于對照組34.3%(P ＜0.05)。治療組平均繼發(fā)臟器功能衰竭數(1.81 ±0.98)較對照組(2.66 ±1.21)明顯降低(P ＜0.01)，治療組治療前與治療1 周后CPIS 評分降低(－1.36 ±1.10)較對照組(－ 0.03 ± 1.90)明顯(P ＜0.01)。

表2 2 組患者治療有效率比較(n，%)

2.2 治療組纖支鏡肺泡灌洗后第1 天氧合指數較灌洗前明顯升高，灌洗后第3 天CPIS 評分較灌洗前明顯下降，兩者均有顯著差異(P ＜0.01)，見表3。

表3 治療組灌洗前后氧合指數、CPIS 評分比較(±s，n=36)

注:與灌洗前比較，＊＊P ＜0.01

時間氧合指數(mmHg)CPIS 評分(分)238.28 ±95.487.25 ±1.31灌洗后(第1 天)268.88 ±91.24＊＊－灌洗后(第3 天)－6.58 ±1.45灌洗前＊＊

3 討論

隨著社會的老齡化，肺部感染嚴重威脅老年人的生命健康。老年人氣道屏障功能減退，機體細胞免疫及特異性抗體產生能力下降，且常有基礎疾病存在，故易發(fā)生呼吸道感染且不易控制，有資料顯示，16%以上的老年人直接死于肺部感染，它是僅次于心血管病、惡性腫瘤之后引起老年人死亡的第3 位元兇，并且有隨年齡增大而增高的趨勢［5］。王士雯院士提出:老年人呼吸系統(tǒng)疾病是引發(fā)老年多器官功能障礙綜合征的首要原因，即多器官功能障礙綜合征的肺啟動機制［6］。本研究根據老年人肺部感染的特點，在全身抗感染治療的基礎上，對患者同時進行經BAL +注藥，以提高患者的緩解率，并降低醫(yī)療費用，縮短療程。我們在前期研究中證實:BAL+注藥是一項安全的治療措施，在新西蘭兔中，生理鹽水、亞胺培南、氟康唑局部行肺泡灌洗較空白組比較，并未增加局部炎癥因子的釋放，病理結果提示兔肺泡灌洗術后，其局部肺組織均存在局灶性肺氣腫、肺不張、肺出血及中性粒細胞浸潤等病理變化，但這些病變都是局灶性的，并非大面積的，故在實際臨床操作過程中患者大部分都能耐受［7-8］。

本組資料顯示，經行BAL + 注藥治療后，患者的氧合指數較灌洗前明顯改善，同時BAL +注藥治療后第3 天的臨床肺部感染評分較治療前明顯下降。經過BAL 的反復沖洗與吸引，患者呼吸道(尤其是下呼吸道)內潴留的痰液得以充分的引出，使得患者氧合得到明顯改善并且促進病灶的吸收。與對照組比較，治療組的治療有效率達91.6%，較對照組68.7%明顯增加，同時其28 d 病死率及繼發(fā)臟器功能衰竭數均較對照組明顯降低。在老年多器官功能障礙綜合征的誘因中以肺部感染居首位［6，9］，老年人患肺炎時，血漿炎性介質的濃度不像年輕人那樣在感染初期即明顯升高并很快降至正常。由于老年人肺內巨噬細胞等參與炎性反應細胞的反應性降低，炎性刺激引起炎性介質升高的過程發(fā)生緩慢，峰值濃度較低，但持續(xù)時間明顯延長，這可能是老年人肺炎相對遷延難愈的原因之一，也是造成遠隔器官功能障礙的重要因素。Tyburski 等發(fā)現，肺直接損傷者動脈血和跨肺IL-6 水平均明顯升高，表明肺臟是體內重要炎性因子產生器官。一旦炎癥細胞激活，常引起炎性因子瀑布性釋放，啟動全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)形成多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。早期、充分的BAL在清除痰液的同時，可能有效降低肺部感染患者肺臟局部的炎癥因子，減輕局部的炎癥反應，從而抑制炎性因子瀑布性釋放，減少臟器功能衰竭的發(fā)生。臟器功能衰竭數與患者的病死率密切相關，臟器衰竭數增加，病死率增高［10］，故BAL + 注藥可明顯改善患者的預后。

BAL 在充分引流局部痰液的同時可以幫助收集痰液，進行感染病原學診斷和藥物敏感試驗，可提高細菌學檢查的陽性率及準確性，以便盡早選擇敏感的抗生素。在充分灌洗后注入適量的抗生素，可提高局部的藥物濃度，減少全身用藥產生的不良反應。BAL +注藥在老年危重肺部感染中是一項安全、有效的治療措施，值得臨床推廣。

［1］ 呂培中，周蘇明，鄒春英，等.機械通氣下支氣管肺泡灌洗治療老年重癥肺部感染［J］. 實用老年醫(yī)學，2002，16(5):264-265.

［2］ Rosboh MB，Sterling ES，Fahy BG.The utility of the clinical pulmonary infection score［J］. J Intensive care Med，2009，24(1):26-34.

［3］ 王士雯.老年多器官功能不全綜合癥(MODSE)診斷標準(試行草案，2003)［J］. 中國危重病急救醫(yī)學，2004，16(1):1.

［4］ 趙玉生.老年多器官功能不全綜合征的診斷［J］.實用老年醫(yī)學，2004，18(5):236-237.

［5］ 林鳳如，周季，馬正中.老年人主要死因及心血管病的病理特點(617 例尸檢分析)［J］. 中華老年醫(yī)學雜志，1995，14(3):146-148.

［6］ 王士雯.老年多器官功能不全綜合征的肺啟動機制［J］.中華老年多器官疾病雜志，2002，1(1):4-6.

［7］ 黃敏，程蘊琳，周蘇明，等. 支氣管肺泡灌洗對兔肺泡內TNF-α 的影響［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36(16):1928-1929.

［8］ 黃敏，周靜，周蘇明，等.支氣管肺泡灌洗后兔肺組織的病理觀察［J］.江蘇醫(yī)藥，2012，38(2):149-150.

［9］ 張淑文，王超，陰赪宏，等.1087 例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學調查［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2007，19(1):2-6.

［10］包紀盛，周蘇明，程蘊琳.老年人多臟器功能障礙綜合癥27 例臨床分析［J］. 中華老年醫(yī)學雜志，2004，23(2):119.