張其勝 邵剛 王慧

老年病人常合并營養(yǎng)不良，并易被忽略，嚴重影響病人的康復和預后，國外報道老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率在15% ～60%之間［1-2］，大多數人沒有得到很好的治療。老年人常因消化系統(tǒng)疾病或功能減退而導致消化吸收障礙，妨礙腸內營養(yǎng)正常吸收。同時老年人又多合并心、肺功能障礙及代謝疾病，使腸外營養(yǎng)難以滿意進行。我們采用腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)對我院內科系統(tǒng)246 例老年營養(yǎng)不良病人進行了治療，取得了較好效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 對象 連續(xù)選擇2007 年8 月至2010 年10 月之間1200 例內科住院病人為觀察對象，采用營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)進行營養(yǎng)風險篩查［3］，主要根據病人入院時體質量指數(body mass index，BMI)、入院前1 周內進食量、疾病的嚴重程度、年齡是否＞70 歲，對患者進行綜合評分，對總分＞3 的病人認為有營養(yǎng)不良，收入該試驗，進行營養(yǎng)補充治療。對于無準確BMI 及肝腎功能明顯異常，血清白蛋白＜30 g/L，并伴有一般情況差者也視為營養(yǎng)不良。病人多患有多系統(tǒng)疾病，其中以消化系統(tǒng)疾病為主的140 例，呼吸系統(tǒng)疾病為主的38 例，神經系統(tǒng)疾病為主的32 例，其他內科病人36 例。

1.2 營養(yǎng)不良的觀察指標及分級 參考近年國內外對營養(yǎng)不良的判別標準，結合老年病人的實際情況，我們選擇語言、運動、飲食、體質量作為反映病人營養(yǎng)狀況的觀察指標，每種指標分為3 個等級(見表1)，為便于統(tǒng)計學處理，入院時病人基礎體質量均按2 分計算。記錄病人24 h 尿量和心功能不全發(fā)生情況，治療前后分別對病人營養(yǎng)狀況進行評估，治療后總積分減少＞2 分，認為有效。

表1 營養(yǎng)不良的評價指標分級及計分

1.3 營養(yǎng)支持方法 根據病人營養(yǎng)不良和疾病的嚴重程度，確定病人每日能量需要，一般在20 ～25 kCal/(kg·d)。碳水化合物提供熱卡占非蛋白熱卡的50%～60%，脂肪乳劑提供熱卡占非蛋白熱卡的40% ～60%，蛋白質一般按1.0 ～1.2 g/(kg·d)。若病人進食較少或消化道不能耐受，則以腸外營養(yǎng)為主，可占總能量的70% ～100%，結合患者心肺功能，決定補液量，一般＜1500 ml。選擇中心靜脈插管，用輸液泵控制滴速，24 h 緩慢均勻輸入。等待病人胃腸功能恢復后，逐步增加腸內營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng)。若病人消化道功能良好或能較好地進食，采用鼻胃管或經口給予腸內營養(yǎng)，不足部分腸外營養(yǎng)補充，4 周為1 療程。

1.4 統(tǒng)計學處理 對相關資料行Wilcox秩和檢驗，P ＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病人的基本資料 246 例營養(yǎng)不良病人，年齡65 ～98 歲，平均(82 ±4.2)歲，其中男115 例，女131 例。營養(yǎng)不良積分:3 分12 例，4 分72 例，5 分92 例，6分46 例，7 分24 例。合并心功能不全64例，心功能不全在2 ～4 級之間，合并肺功能不良56 例，根據肺功能測定，肺功能損傷在1 ～3 級之間。合并糖尿病68 例，42 例接受胰島素治療，有72 例病人因消化道疾病或神經系統(tǒng)疾病不能經口腔正常進食。在1200 例觀察病人中，按照NRS2002 標準，246 例病人被認為營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良發(fā)生率為21%。

2.2 治療前后患者營養(yǎng)狀況比較 所有病人均完成治療，治療過程中有26 例病人發(fā)生心功能衰竭，出現(xiàn)呼吸困難，經對癥治療和減少輸液量后完成治療。治療結束后病人營養(yǎng)狀況有明顯改善，246例病人治療前營養(yǎng)狀況總積分為(5.82±0.56)分，治療后營養(yǎng)狀況總積分為(3.62 ± 0.46)分，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。4 項營養(yǎng)狀況評價指標中，語言和運動2 項指標在治療前后積分差異有顯著性(P ＜0.05)，而飲食和體質量2 項指標在治療前后積分差異沒有顯著性(見表2)。消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)和內科其他系統(tǒng)疾病治療前后營養(yǎng)狀況總積分的差值分別為:2.16、2.19、2.22 和2.27，積分差值均＞2，差異有顯著性(P ＜0.05)。見表3。

表2 246 例病人治療前后營養(yǎng)狀況評估比較(n)

3 討論

老年人營養(yǎng)不良是一常見而又易被忽略的臨床問題，國內報道營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險的總發(fā)生率分別為12.0% 和35.5%［4］。在我院1200 例住院病人中，營養(yǎng)不良發(fā)生率21%，高于該報道，這與我院病人均為老年病人有關。確定熱卡總量是治療老年營養(yǎng)不良病人的第一步，國內外尚無一致意見。由于老年病人常合并多種器質性疾病，對過多的熱卡處理能力差，易出現(xiàn)并發(fā)癥，我們參考2006 年我國危重病人營養(yǎng)支持指導意見允許性低熱卡指導思想，對病人從允許性低熱卡20 ～25 kcal/(kg·d)開始，逐步調整到理想熱卡，取得了較好的臨床效果。

腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)是治療老年營養(yǎng)不良病人的安全易行、效果可靠的重要方法。我們的研究顯示，采用該方法可以明顯改善老年營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀況積分，改善病人的癥狀。對于一些嚴重營養(yǎng)不良的病人，或有消化道進食禁忌的病人，腸外營養(yǎng)可能是唯一的選擇，只有在病情部分恢復或進食禁忌解除，才能開始腸內營養(yǎng)。而對一些慢性心功能不全，慢性阻塞性肺疾病或肝硬化腹水的病人，需要控制液體量，腸內營養(yǎng)則成為了重要的補充。妨礙臨床醫(yī)生采用腸外營養(yǎng)的一個原因是擔心過量輸液會誘發(fā)心肺功能不全，其實輸液速度才是發(fā)生上述并發(fā)癥的主要原因，一定要控制好輸液速度，保持緩慢均勻輸入。

表3 內科各系統(tǒng)病人治療前后營養(yǎng)狀況總積分比較(±s，分)

表3 內科各系統(tǒng)病人治療前后營養(yǎng)狀況總積分比較(±s，分)

時間消化系統(tǒng)(n=140)呼吸系統(tǒng)(n=38)神經系統(tǒng)(n=32)其他(n=36)5.81 ±0.455.76 ±0.515.94 ±0.355.87 ±0.43治療后3.65 ±0.51*3.57 ±0.46*3.72 ±0.34*3.60 ±0.42治療前*

目前尚無滿意判斷病人營養(yǎng)不良的指標，常用的指標如血清白蛋白因半衰期較長，不能靈敏反映病人短期內營養(yǎng)狀況的改變，體質量也有同樣問題，在較短的住院時間內，病人體質量難以有大幅增加。我們參考Vellas 等［2］制定的判斷老年人營養(yǎng)狀況的標準和哥拉斯哥等昏迷評分標準，選用運動和語言作為2 個指標，它們反映病人整體感覺、運動和精神狀態(tài)，結果顯示了較好的靈敏性，簡單易行，安全可靠。

腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)是治療老年營養(yǎng)不良病人較好的方法，安全易行，允許性低熱卡是開始營養(yǎng)治療的較好標準，運動和語言可能是判別老年營養(yǎng)不良病人狀況的較好的指標。

［1］ Griep MI，Mets TF，Collys K，et al.Risk of malnutrition in retirement homes elderly persons measured by the mini-nutritional assessment［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2000，55(2):M57-M63.

［2］ Vellas B，Guigoz Y，Garry PJ，et al.The Mini Nutritional Assessment(MNA)and its use in grading the nutritional state of elderly patients［J］. Nutrition，1999，15 (2):116-122.

［3］ Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 ［J］. Clin Nutr，2003，22(4):415-421.

［4］ 蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況調查［J］. 中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16(6):335-337.

［5］ 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.危重病人營養(yǎng)支持指導意見(2006)［J］.中國實用外科雜志，2006，26(10):721-732.