周燕娟 周堯 姜敏炎 薛志新 仇鐵峰 朱小波 凌夏君 繆小輝 蔣一雅 鐘亞花 印秀麗 莊志方

對(duì)于Ⅱ期及部分ⅢA 期非小細(xì)胞肺癌(non-smallcell lung cancer，NSCLC)患者，手術(shù)治療仍是首選的治療手段。而N 分期，即淋巴結(jié)分期是術(shù)前TNM 分期的重要內(nèi)容。有創(chuàng)的縱隔淋巴結(jié)檢查方法仍是重要的診斷手段。有創(chuàng)方法包括外科手術(shù)分期和非外科手術(shù)分期，外科手術(shù)分期方法包括縱隔鏡、胸腔鏡輔助手術(shù)等［1］;而非外科手術(shù)分期方法主要是針對(duì)縱隔淋巴結(jié)的穿刺活檢技術(shù)，如經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration，TBNA)等［2］。TBNA 是一種微創(chuàng)的非手術(shù)活檢取材方法，主要針對(duì)縱隔和肺門區(qū)淋巴結(jié)。本文主要回顧性分析術(shù)前胸部CT 檢查疑有縱隔/肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的26 例NSCLC 患者，將其TBNA結(jié)果與最后手術(shù)結(jié)果相對(duì)比，以探討TBNA 在NSCLC分期中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010 年10 月至2012 年7 月期間，我科收治的26 例經(jīng)TBNA 檢查確診為NSCLC 患者，其中男18 例，女8 例，年齡48 ～65 歲，平均(57.5 ±12)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前臨床分期時(shí)，所有患者胸部增強(qiáng)CT 疑有1 個(gè)或2 個(gè)縱隔或肺門區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;經(jīng)CT/PET-CT、ECT、MRI 等檢查明確無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;無(wú)重要臟器合并癥，臨床評(píng)估認(rèn)為能接受手術(shù);均簽署知情同意書。患者均在TBNA 檢查后1 ～2 周內(nèi)行根治性肺癌切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 TBNA 方法

1.2.1 根據(jù)胸部薄層增強(qiáng)CT 掃描結(jié)果，按照國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)和WANG 定位法［3］，確定穿刺部位、穿刺角度和穿刺深度。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備以利多卡因?qū)Ρ乔?、咽喉部做噴霧吸入麻醉，患者平臥位。

1.2.3 支氣管鏡(Olympus BF260)從鼻孔進(jìn)入，進(jìn)入氣管到達(dá)預(yù)定穿刺點(diǎn)后，將穿刺針由活檢孔進(jìn)入氣道，調(diào)整氣管鏡，使其與氣管壁接近90°刺入氣道黏膜，應(yīng)用推進(jìn)法或咳嗽法，刺穿氣道進(jìn)入氣管腔外的淋巴結(jié)內(nèi)，將50ml 空注射器接穿刺針的尾端，抽吸至20 ml左右，持續(xù)20 s，抽吸同時(shí)，操作者將在穿刺針不脫出氣道黏膜的情況下從不同的方向抽動(dòng)。解除負(fù)壓，將注射器與穿刺針?lè)蛛x，穿刺針活檢部退回保護(hù)套內(nèi)，從活檢通道拔出穿刺針。

1.2.4 標(biāo)本處理:直接將標(biāo)本噴涂在玻片上，涂勻，固定于95%的酒精，行細(xì)胞學(xué)檢查。如有組織條，固定于10%福爾馬林固定液中，行組織學(xué)檢查。每組淋巴結(jié)最少穿刺2 次，每穿刺一組淋巴結(jié)均更換針芯，以免污染、腫瘤種植和假陽(yáng)性出現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本項(xiàng)研究以術(shù)后淋巴結(jié)病理學(xué)結(jié)果和病理分期為參照標(biāo)準(zhǔn)，分析TBNA 的敏感性、特異性、診斷準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。各試驗(yàn)指標(biāo)計(jì)算如下:診斷敏感性［TP/(TP + FN)］，特異性［TN/(TN+FP)］，診斷準(zhǔn)確率［(TP + TN)/n］，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值［TP/(TP + FP)］，陰性預(yù)測(cè)值［TN/(TN +FN)］(TP 為確診陽(yáng)性例數(shù)，F(xiàn)N 為假陰性例數(shù)，TN 為確診陰性例數(shù)，F(xiàn)P 為假陽(yáng)性例數(shù))。

2 結(jié)果

2.1 TBNA 病理結(jié)果與術(shù)后比較 26 例患者經(jīng)TBNA 檢查10 個(gè)解剖部位共計(jì)81 組淋巴結(jié)，確定腫瘤轉(zhuǎn)移38 組，陰性43 組。經(jīng)手術(shù)后病理診斷腫瘤轉(zhuǎn)移50組，陰性31 組。TBNA 活檢的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，分別是76.0% (38/50)、100%(31/31)、85.2%(69/81)、100%(38/38)和72.1%(31/43)。見表1。

2.2 TBNA 病理分型結(jié)果與術(shù)后比較 26 例患者中經(jīng)TBNA 檢查診斷有1 組或1 組以上確定腫瘤類型為準(zhǔn)，與術(shù)后病理分型比較(見表2):24 例與術(shù)后病理分型相同。分型總符合率為92.3%(24/26)。

表1 81 組淋巴結(jié)TBNA 病理結(jié)果與術(shù)后比較(n)

表2 TBNA 病理分型結(jié)果與術(shù)后比較(n)

2.3 TBNA c-N 分期與術(shù)后p-N 分期比較 依照UICC 2007 年肺癌TNM 分期修訂標(biāo)準(zhǔn)及分期類型概念，c-N 分期，即經(jīng)非手術(shù)淋巴結(jié)分期，p-N 分期，即手術(shù)后淋巴結(jié)病理分期。c-N 分期與p-N 分期具體對(duì)照結(jié)果見表3。術(shù)前采用TBNA 的c-N 分期準(zhǔn)確率可達(dá)92.3 %(24/26)。

表3 TBNA c-N 分期與術(shù)后p-N 分期比較(n)

2.4 并發(fā)癥 部分患者穿刺部位有少量出血，予局部應(yīng)用止血藥或未特別處理，所有患者均未出現(xiàn)大出血、縱隔氣腫或縱隔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)，肺癌成為全球發(fā)病率(120 萬(wàn)/年)、死亡率(110 萬(wàn)/年)最高的嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤之一，NSCLC 是其中一大類［4］。對(duì)于Ⅱ期、部分ⅢA期NSCLC 患者，手術(shù)仍是重要、甚至首選的治療手段［5］。

目前，TNM 分期是NSCLC 術(shù)前主要的分期標(biāo)準(zhǔn)。N 分期，即淋巴結(jié)分期，主要分為無(wú)創(chuàng)分期和有創(chuàng)分期兩類方法。無(wú)創(chuàng)分期主要通過(guò)CT 檢查，或低劑量CT檢查［6］，其雖然可確定有無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大，并為可疑淋巴結(jié)進(jìn)一步有創(chuàng)檢查提供準(zhǔn)確的解剖定位，但無(wú)法提供病理學(xué)證據(jù)，判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性并不高，CT 判定為陽(yáng)性者，40%并未發(fā)生轉(zhuǎn)移，而CT 檢查判定為陰性者，20%實(shí)際已經(jīng)轉(zhuǎn)移。PET-CT 判斷縱隔N 分期的敏感性和特異性雖然較普通CT 顯著提高，但仍不能準(zhǔn)確判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否［7］，并且該檢查仍然為昂貴的自費(fèi)項(xiàng)目，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，依從性不高。因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確診主要通過(guò)有創(chuàng)分期方法進(jìn)行?？v隔鏡檢查仍是肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大患者診斷和分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］，但由于解剖部位所限，對(duì)以下多組淋巴結(jié)進(jìn)行活檢有局限性，如隆突下、A-P 窗(主肺動(dòng)脈窗)、肺門和前縱隔淋巴結(jié)等，且需要全麻，費(fèi)用較高，創(chuàng)傷較大，故其廣泛開展受到限制。TBNA是支氣管鏡檢查發(fā)展的新方向，是一種微創(chuàng)的非手術(shù)活檢取材方法，主要針對(duì)縱隔和肺門區(qū)病灶，尤其對(duì)隆突下淋巴結(jié)具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。

近年來(lái)由于穿刺方法的推廣、普及以及穿刺針的引進(jìn)，TBNA 開展逐步增多。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)TBNA 檢查在NSCLC 術(shù)前N 分期應(yīng)用的報(bào)道尚不多。在本研究中，回顧性地分析了26 例疑有縱膈和(或)肺門淋巴結(jié)腫大的患者，進(jìn)行了TBNA 檢查，并隨后進(jìn)行根治性肺癌切除和縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用TBNA 技術(shù)評(píng)價(jià)肺門和縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)病變性質(zhì)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，分別是76.0% (38/50)、100% (31/31)、85.2% (69/81)、100%(38/38)和72.1%(31/43)。病理分型總符合率為92.3%(24/26)。術(shù)前采用TBNA 的c-N 分期與p-N 分期對(duì)比準(zhǔn)確率可達(dá)92.3 %(24/26)。表明TBNA 對(duì)肺門和縱隔巴結(jié)定性分期有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。如能結(jié)合其他生物學(xué)指標(biāo)，如血清miR-155 水平，對(duì)NSCLC 的診斷和預(yù)后判斷將更加準(zhǔn)確［9］。

TBNA 診斷敏感性、陰性預(yù)測(cè)值較低，其原因可能是:穿刺技術(shù)方面:如定位不準(zhǔn)確，出血過(guò)多沖淡了腫瘤細(xì)胞;標(biāo)本處理方面:如涂片太厚，導(dǎo)致穿剌物放入固定液中或染色沖洗時(shí)，容易脫落;標(biāo)本處理不及時(shí);閱片方面:組織量少，閱片經(jīng)驗(yàn)的不足等。因而，在今后的操作中，可在以上各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)，以降低假陰性率。隨著食管超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)、支氣管超聲內(nèi)鏡(endobronchial ultrasonography，EBUS)的引進(jìn)，TBNA 檢查的敏感性可顯著提高。

同時(shí)，在此次研究中，患者未出現(xiàn)大咯血，縱隔血腫及氣腫、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，耐受性可。

綜上所述，TBNA 檢查應(yīng)用于NSCLC 術(shù)前淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確性較高、安全性好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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