朱啟偉 高鵬 張今堯 曹瑞華 白永懌 駱雷鳴

冠心病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害健康的常見病。到目前為止，診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”依然是冠脈造影檢查，但其在診斷心肌缺血方面并不是很敏感，而且是一種有創(chuàng)的檢查，有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，故并不適合所有病人。心電圖可通過ST－T 變化來反映心肌缺血，但是這種變化不是特異性的，在癥狀較輕或休息狀態(tài)下心電圖上可能不顯示缺血，因此心電圖的診斷價值是有限的。血漿氮末端腦利鈉肽前體(NT－proBNP)在心室壁張力增加時由心肌細(xì)胞釋放入循環(huán)，在多種疾病進(jìn)程中具有綜合評估作用［1］，目前臨床上主要用于心功能不全的診斷及預(yù)后評估，且研究發(fā)現(xiàn)其在老年人中具有同樣價值［2］。研究發(fā)現(xiàn)，在中國將近2/3 的慢性心力衰竭由冠心病引起［3］，因此NT－proBNP 在冠心病的診斷及病情評估方面的應(yīng)用具有重要臨床意義。Ye?il 等［4］發(fā)現(xiàn)在沒有心功能不全的患者中，NT－proBNP 仍與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度及病變累及血管數(shù)量直接相關(guān)，表明NT－proBNP 與心臟缺血范圍相關(guān)。本研究擬比較不同診斷方式所診斷的≥80 歲老年冠心病患者血漿NT－proBNP 水平，以探討血漿NT－proBNP 與冠脈病變的關(guān)系及癥狀發(fā)作時的心電圖在冠心病診斷中的價值。

1 研究方法

1.1 研究對象 納入2008 年4 月至2010 年9 月在解放軍總醫(yī)院老年病房住院的≥80 歲老年冠心病患者409 例，男375 例，女34 例，年齡80 ～100 歲，平均(86.10 ±2.81)歲，根據(jù)不同診斷依據(jù)分為冠心病1組:98 例，平均(85.61 ±2.90)歲;冠心病2 組:311 例，年齡80 ～96 歲，平均(86.26 ±2.69)歲。另選擇同期住院，年齡、性別等相匹配的124 例無冠心病的老年患者作為對照組，男116 例，女8 例，平均(86.06 ±3.09)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)冠心病1 組:明確的急性心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bnypass graft，CABG)或冠脈造影檢查證實至少一支主要冠狀動脈狹窄程度＞75%。(2)冠心病2組:胸悶(典型或非典型心絞痛癥狀)+心電圖(至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段水平或下斜型壓低≥1mm 伴或不伴T 波倒置)。

1.2 方法 入院時測量身高、體質(zhì)量，采集病史等;入院第2 天晨起空腹抽血查血常規(guī)、血生化，用電化學(xué)發(fā)光法測定NT－proBNP 水平;入院第2 ～5 天完成心臟超聲檢查，測量左室射血分?jǐn)?shù)、射血時間，左房內(nèi)徑、左室收縮末及舒張末內(nèi)徑、室間隔及左室后壁厚度等參數(shù)，根據(jù)Devereu 校正公式［5］計算左室質(zhì)量，根據(jù)Stevenson 公式［6］計算體表面積，用左室質(zhì)量/體表面積計算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件分析。連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用率表示。由于血漿NT－proBNP 水平分布呈非正態(tài)性，將NTproBNP 水平經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化后統(tǒng)計學(xué)檢驗提示lg(NTproBNP)呈正態(tài)分布，用方差分析比較3 組間是否有統(tǒng)計學(xué)差異。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3 組患者在年齡、合并房顫、腦梗死、感染疾病等的情況無顯著差異;冠心病1 組和冠心病2 組診斷疾病的平均時間無顯著差異;與冠心病2 組和對照組相比，冠心病1 組合并高血壓、慢性心功能不全的比例顯著升高，估測的腎小球濾過率(eGFR)顯著降低(P 均＜0.01);冠心病1 組LVMI 顯著高于另2組(P ＜0.05)。

表1 3 組一般情況比較

2.2 NT－proBNP 水平比較 ANOVA 分析顯示冠心病1 組血漿NT－proBNP 水平顯著高于冠心病2 組(P ＜0.01)和對照組(P ＜0.01)，冠心病2 組NT－proBNP 水平顯著高于對照組(P ＜0.05)，見表1。校正高血壓、慢性心功能不全、eGFR 及LVMI 等因素后上述差異依然顯著(P=0.009)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病1 組發(fā)生慢性心功能不全的比例、LVMI 及血漿NT－proBNP 水平等顯著高于其他2組，冠心病2 組血漿NT－proBNP 顯著高于對照組，校正高血壓、心功能不全、eGFR 和LVMI 等因素后，上述差異依然顯著，說明心肌缺血壞死、損傷后對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響是長期、持續(xù)的，甚至在一定程度上是不可逆的，缺血對NT－proBNP 的影響?yīng)毩⒂诟哐獕?、心功能、腎功能及LVMI 等，這與既往的研究是一致的［7］。冠心病1 組患者均存在明確心肌梗死病史或冠脈造影檢查證實有＞75%的冠脈狹窄，而冠心病2 組患者有胸悶癥狀，且心電圖檢查提示有心肌缺血表現(xiàn)，從診斷依據(jù)來看，顯然冠心病1 組患者心肌受到的打擊更嚴(yán)重，而冠心病2 組心肌缺血損傷較輕，但即使是輕度的心肌缺血，也已導(dǎo)致心功能受到長期的影響，就如本研究中發(fā)現(xiàn)的冠心病2 組血漿NT－proBNP 顯著高于對照組。心肌細(xì)胞屬于不可再生細(xì)胞，壞死后以瘢痕形式修復(fù)，心肌細(xì)胞長期處于低灌注狀態(tài)下可引起心肌冬眠，而這都會引起左室功能下降［8］，這可能是冠心病1組慢性心功能不全發(fā)生率、LVMI 及血漿NT－proBNP顯著高于其他兩組的原因，也是冠心病2 組患者血漿NT－proBNP 高于無冠心病組的原因。實驗室和臨床研究均發(fā)現(xiàn)心肌梗死可引起逐漸及持續(xù)的循環(huán)B 型腦利鈉肽(B－type natriuretic peptide，BNP)水平升高，但具體機(jī)制目前尚不明確，冠狀動脈病變合并正常左室功能與無心肌梗死但有充血性心衰的患者相比，心室肌活檢發(fā)現(xiàn)兩者心臟BNP 的表達(dá)是一樣的［9］。另有研究認(rèn)為缺血發(fā)作引起局部室壁張力增加觸發(fā)NTproBNP 釋放［10］。NT－proBNP 不僅在冠心病的診斷方面具有重要價值，對預(yù)后的評估同樣具有重要作用。如Zhu 等［11］在研究中發(fā)現(xiàn)NT－proBNP 診斷冠心病的敏感性高于平板運動心電圖負(fù)荷試驗(TET－ECG)，分別為88%和52%，聯(lián)合應(yīng)用上述2 種標(biāo)記物時，診斷冠心病的敏感性達(dá)到100%。van 等［12］研究認(rèn)為血漿NT－proBNP 等生物標(biāo)志物陽性可以用來鑒別那些因心電圖正?；蛭催_(dá)到診斷意義的心電圖變化而排除急性冠脈綜合征診斷的遠(yuǎn)期心血管死亡風(fēng)險高的患者。Doi 等［13］對3104 例40 歲以上的無心血管疾病病史的社區(qū)患者隨訪5 年發(fā)現(xiàn)升高的NT－proBNP 是發(fā)生冠脈疾病的顯著危險因素，獨立于其他心血管危險因素。BELSTRESS 研究顯示，在10 000 例勞動者隨訪2.66年的時間內(nèi)，即使在調(diào)整傳統(tǒng)危險因素后，NT－proBNP水平仍然是冠脈事件的強預(yù)測因子［14］。但有研究［15］認(rèn)為在無冠心病病史的患者中，NT－proBNP 預(yù)測冠心病及冠心病事件的作用并不強于傳統(tǒng)危險因素，表明NT－proBNP 可能更適合用于先前有冠心病的病人。

普通心電圖具有方便、無創(chuàng)、可反復(fù)等優(yōu)點，臨床廣泛用于冠心病的診斷及療效觀察，但因其反映心肌缺血的表現(xiàn)具有不確定性，同時僅可反映短時間的情況，故在臨床上的診斷價值具有一定的局限性。本研究冠心病2 組的診斷依據(jù)是胸悶癥狀(典型或非典型)發(fā)作時心電圖有缺血改變，由于癥狀的不確定及普通心電圖檢查的局限性，本組中可能存在一定比例的假陽性，即非冠心病患者診斷為冠心病，另外即使冠脈有病變的患者，其冠脈病變的程度亦應(yīng)較輕，故本組患者血漿NT－proBNP 顯著低于冠心病1 組。但是，本組患者血漿NT－proBNP 水平顯著高于無冠心病組仍應(yīng)得到我們的重視，因為血漿NT－proBNP 反映的是心臟收縮或舒張功能下降、心肌缺血等情況，而本組患者不論胸悶癥狀是否典型，心電圖均有明確的心肌缺血表現(xiàn)，因此我們認(rèn)為盡管在冠心病的診斷方面現(xiàn)在有冠脈造影、血管內(nèi)超聲、冠脈CT 三維成像等先進(jìn)檢查手段，但普通心電圖檢查仍具有重要的診斷價值。

［1］ 武彩娥.腦利鈉肽在多種疾病進(jìn)程中的綜合評估作用［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(5):370－374.

［2］ 葛正中，吳永華，王曉舟. 血漿N 端腦鈉肽前體與老年慢性心力衰竭患者心功能的關(guān)系及其臨床意義［J］. 實用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(6):463－465.

［3］ 程康安，吳寧. 中國部分地區(qū)1980、1990、2000 年慢性心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查［J］. 中華心血管病雜志，2002，30(8):24－27.

［4］ Ye?il M，Postaci N，Arikan E，et al. Can we predict the severity of coronary artery disease in patients with stable angina using NT－ProBNP［J］. Anadolu Kardiyol Derg，2006，6(3):235－238.

［5］ Devereux RB，Alonso DR. Echocardiographic assesment of left ventricular hypertrophy:comparison to necropsy finding［J］. Am J Cardiol，1986，57(6):450－458.

［6］ 胡詠梅，武曉洛，胡志紅，等. 關(guān)于中國人體表面積公式的研究［J］. 生理學(xué)報，1999，51(1):45－48.

［7］ Bassan R，Potsch A，Maisel A，et al. B－type natriuretic peptide:a novel early blood marker of myocardial infarction in patients with chest pain and no ST－segment elevation［J］.Eur Heart J，2005，26(3):234－240.

［8］ Rahimtoola SH. The hibernating myocardium［J］. Am Heart J，1989，117(1):211－221.

［9］ D'Souza SP，Baxter GF. B type natriuretic peptide:a good omen in myocardial ischaemia［J］. Heart，2003，89(7):707－709.

［10］Weber M，Dill T，Arnold R，et al. N－terminal B－type natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease and ischemia in patients with stable angina pectoris［J］. Am Heart J，2004，148(4):612－620.

［11］Zhu Z，Yan Y，Wang Q，et al. Analysis of serum cardiac biomarkers and treadmill exercise test－electrocardiogram for the diagnosis of coronary heart disease in suspected patients［J］. Acta Biochim Biophys Sin，2010，42(1):39－44.

［12］van der Zee PM，Cornel JH，Bholasingh R，et al. N－terminal pro b－type natriuretic peptide identifies patients with chest pain at high long－term cardiovascular risk［J］. Am J Med，2011，124(10):961－969.

［13］Doi Y，Ninomiya T，Hata J，et al. N－terminal pro－brain natriuretic peptide and risk of cardiovascular events in a japanese community:the Hisayama Study［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2011，31(12):2997－3003.

［14］De Sutter J，De Bacquer D，Cuypers S，et al. Plasma N－terminal pro－brain natriuretic peptide concentration predicts coronary events in men at work:a report from the BELSTRESS study［J］. Eur Heart J，2005，26 (24):2644－2649.

［15］Peer A，F(xiàn)alkensammer G，Alber H，et al. Limited utilities of N－terminal pro B－type lesions in stable coronary artery disease for prediction of significant angiographic markers compared with traditional risk factors natriuretic peptide and other newer risk［J］. Heart，2009，95(4):29－303.