徐向勇

近年來，腦梗死已成為老年人致殘、致死的首要原因［1］。雖然目前對(duì)腦梗死初期的診斷和治療已取得了顯著進(jìn)展，但在如何預(yù)測(cè)和防治腦梗死復(fù)發(fā)方面仍缺乏有效的措施和手段。有研究表明，腦梗死的年復(fù)發(fā)率約為4% ～14%，復(fù)發(fā)性腦梗死的致死率和致殘率均明顯高于初發(fā)腦梗死［2］。因此，如何有效地預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)是腦梗死防治的重點(diǎn)之一。

腦梗死患者通常伴有凝血和纖溶功能異常，本文旨在通過檢測(cè)腦梗死患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性(ATⅢ)、D-二聚體(D-D)和纖維蛋白原(FIB)的水平，探討這3 項(xiàng)指標(biāo)在復(fù)發(fā)性腦梗死中的臨床意義，為預(yù)測(cè)腦梗死復(fù)發(fā)提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 復(fù)發(fā)性腦梗死組:2012 年1 ～10 月武漢鋼鐵集團(tuán)第二職工醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的因再次發(fā)生腦梗死在48 h 內(nèi)入院的患者73 例。其中男52 例，女21 例，年齡46 ～78 歲，平均(68.67 ±7.36)歲。復(fù)發(fā)性腦梗死的定義為:(1)初發(fā)腦梗死28d 后出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀;(2)初發(fā)癥狀和體征加重，且排除進(jìn)展性卒中;(3)上述情況均經(jīng)頭顱CT 和(或)MRI 確診。

1.1.2 初發(fā)腦梗死組:同期首次發(fā)生腦梗死并在48 h內(nèi)入院的患者104 例。其中男68 例，女36 例，年齡45 ～72 歲，平均(63.19 ±5.57)歲。腦梗死的診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診。

1.1.3 正常對(duì)照組:同期至我院體檢的老年人86 例，其中男48 例，女38 例，年齡50 ～76 歲，平均(65.48 ±4.79)歲。排除腦梗死、冠心病、糖尿病等重大疾病者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 樣本采集:復(fù)發(fā)性腦梗死和初發(fā)腦梗死患者在入院24 h 內(nèi)，采取藥物治療之前，采集靜脈血于枸櫞酸鈉抗凝的試管中，血液與抗凝劑的比例為9 ∶1。采集后立刻顛倒混勻8 次，2000 g 離心10 min，隨后上機(jī)檢測(cè)。正常對(duì)照組在體檢時(shí)采集靜脈血，處理方法同前。

1.2.2 檢測(cè)方法:應(yīng)用北京賽科希德SF-8100 全自動(dòng)血凝儀，使用配套試劑及質(zhì)控品，檢測(cè)血漿ATⅢ、DD、FIB 的水平。ATⅢ檢測(cè)采用發(fā)色底物方法，F(xiàn)IB 的檢測(cè)采用凝固法，D-D 的測(cè)定采用免疫比濁法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK 法，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1 可以看出，與正常對(duì)照組相比，初發(fā)腦梗死組和復(fù)發(fā)性腦梗死組血漿ATⅢ活性顯著降低(P ＜0.05)，血漿D-D、FIB 水平明顯升高(P ＜0.05);與初發(fā)腦梗死組相比，復(fù)發(fā)性腦梗死組血漿ATⅢ活性也顯著降低(P ＜0.05)，血漿D-D、FIB 水平也明顯升高(P＜0.05)。

表1 3 組ATⅢ、D-D、FIB 水平的比較(±s)

表1 3 組ATⅢ、D-D、FIB 水平的比較(±s)

注:與正常對(duì)照組比較，* P ＜0.05;與初發(fā)腦梗死組比較，#P ＜0.05

組別ATⅢ(%) D-D(mg/L) FIB(g/L)正常對(duì)照組(n=86)125.42 ±12.48 0.23 ±0.02 2.32 ±0.5初發(fā)腦梗死組(n=104)91.77 ±8.82* 0.69 ±0.02* 2.77 ±0.42*復(fù)發(fā)性腦梗死組(n=73)84.36 ±9.28* # 1.07 ±0.04* #3.13 ±0.39*#

3 討論

凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡是維持體內(nèi)血液正常流動(dòng)、防止黏滯的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，腦梗死組(包括初發(fā)腦梗死組和復(fù)發(fā)性腦梗死組)血漿ATⅢ活性明顯低于正常對(duì)照組，血漿D-D、FIB 水平明顯高于正常對(duì)照組。這說明腦梗死患者凝血及纖溶系統(tǒng)功能異常，是其發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)之一，ATⅢ、D-D和FIB 可對(duì)腦梗死的診斷有重要的臨床意義，這與之前的相關(guān)報(bào)道一致［4-5］。

ATⅢ是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，在抑制凝血酶和維持凝血平衡中起重要作用［6］。在腦梗死急性期，由于凝血因子被大量激活，ATⅢ中和活性凝血因子的作用增強(qiáng)，從而使ATⅢ被大量消耗，結(jié)果表現(xiàn)為ATⅢ活性降低［7］。D-D 是纖維蛋白單體被纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是反映血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)的標(biāo)志物［8］。有報(bào)道表明［9］，腦梗死患者急性發(fā)病時(shí)凝血系統(tǒng)首先被激活，隨后激活繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)，此時(shí)D-D 的水平明顯升高，但隨著病情的恢復(fù)，凝血與纖溶功能恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡時(shí)，D-D 的水平可恢復(fù)至正常水平，這提示D-D 的檢測(cè)對(duì)腦梗死的早期診斷和預(yù)后判斷具有重要的指導(dǎo)作用。FIB 在凝血酶的作用下降解為纖維蛋白單體，再經(jīng)ⅩⅢ因子作用后形成交聯(lián)纖維蛋白，從而增加血液黏稠度，促進(jìn)血栓形成［10-11］。因此，F(xiàn)IB 是腦梗死的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。

當(dāng)腦梗死復(fù)發(fā)時(shí)，引起機(jī)體凝血與抗凝系統(tǒng)再次失衡，凝血標(biāo)志物水平發(fā)生劇烈變化，提示有新梗死灶或血栓形成。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與初發(fā)腦梗死組相比，復(fù)發(fā)性腦梗死組血漿ATⅢ活性也顯著降低，血漿D-D、FIB 水平也明顯升高，這提示ATⅢ、D-D 和FIB可能對(duì)判斷腦梗死預(yù)后、監(jiān)測(cè)腦梗死復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義。同時(shí)，還有研究發(fā)現(xiàn)［12］，凝血標(biāo)志物的水平變化要比CT 等影像學(xué)檢查的改變?cè)纾虼?，定期監(jiān)測(cè)血漿ATⅢ、D-D 和FIB 水平是提示腦梗死復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)。

綜上所述，檢測(cè)血漿ATⅢ、D-D 和FIB 可對(duì)腦梗死的早期診斷有重要的臨床意義，對(duì)于初發(fā)腦梗死治愈的患者，應(yīng)定期檢測(cè)ATⅢ、D-D 和FIB 水平，當(dāng)ATⅢ、D-D 和FIB 水平發(fā)生改變時(shí)應(yīng)高度警惕腦梗死復(fù)發(fā)的可能，并及時(shí)給與恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟瑢?duì)預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)具有重大的臨床意義。

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