陜西省寶雞中山醫(yī)院（寶雞721001） 歐炳煥 楊曉平

膈膨升是因先天性橫膈發(fā)育異常或因膈神經(jīng)麻痹引起橫膈抬高，臨床上表現(xiàn)以呼吸道癥狀為主的綜合征［1］。臨床上分為先天性和獲得性兩種，橫膈折疊術(shù)為其有效的治療方法。我院1998～2004年共收治4例，均為獲得性膈膨升，手術(shù)治療成功。現(xiàn)將患兒術(shù)前、術(shù)后護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 一般資料 收治小兒膈膨升4例，均有臀位難產(chǎn)病史，致膈神經(jīng)損傷，均為右側(cè)膈肌抬高，呼吸系統(tǒng)癥狀明顯。經(jīng)兒內(nèi)科控制肺部炎癥后轉(zhuǎn)入胸外科。其中男3例，女1例，年齡2月至1歲，平均年齡8.5月。均行經(jīng)胸橫膈折疊術(shù)，效果良好?；純盒g(shù)后住院7～10d，平均8d。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：對患兒進(jìn)行全面、連續(xù)的心理護(hù)理，關(guān)心愛護(hù)患兒，給他們一些舒適的接觸，如懷抱、撫摩及逗玩，使其盡快熟悉住院環(huán)境，對護(hù)士產(chǎn)生親近、信任感。向家長詳細(xì)溝通手術(shù)的必要性，使其了解手術(shù)的過程，消除其對手術(shù)及麻醉緊張憂慮心理，讓他們以輕松愉快的情緒去感染患兒，減輕患兒的恐懼、不安全感。

2.1.2 呼吸道護(hù)理：繼續(xù)控制肺部炎癥，給予足量、有效的抗生素，霧化吸入等療法。對于呼吸困難者，應(yīng)給予吸氧、鎮(zhèn)靜，改善缺氧狀況。借助吹氣球、或呼吸器進(jìn)行術(shù)前肺功能訓(xùn)練，以提高術(shù)后恢復(fù)及開胸手術(shù)的安全性。對于營養(yǎng)不良患兒，給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：回病房后，在患兒未清醒前，由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士專人看護(hù)，密切觀察患兒神智、面色、膚色的變化，監(jiān)測患兒血壓、心率、呼吸和血氧飽和度。

2.2.2 呼吸道護(hù)理：本病主要的術(shù)后并發(fā)癥為肺部感染。我們給予止痛泵鎮(zhèn)痛，使患兒能夠深呼吸，敢于咳嗽，促使痰液排出，并給予保暖、吸氧、拍背、超聲霧化，經(jīng)常變換體位，吸引口腔分泌物，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。密切觀察術(shù)后患兒呼吸情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，提供治療、搶救依據(jù)。本組有1例術(shù)后第2d出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，因觀察仔細(xì)，及時(shí)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，患兒脫離危險(xiǎn)。

2.2.3 引流管護(hù)理：① 胸腔閉式引流管護(hù)理：手術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管。盡量不使其扭曲，并在引流管下墊紗布，以減少引流管成角情況。密切觀察水封瓶水柱波動，如水封瓶無氣泡溢出或水柱無波動，患側(cè)肺聽診呼吸音較低或消失，則考慮管腔堵塞，可予生理鹽水20ml沖洗，經(jīng)處理后一般可再通。如果肺部聽診兩肺呼吸音對稱，水封瓶已無氣泡溢出，則考慮肺已復(fù)張，拍胸片以提供拔管依據(jù)。②胃管護(hù)理：在患兒排氣后，仍保留1～2d，給予腸道適應(yīng)術(shù)后腹腔空間縮小的時(shí)間，可盡快減輕腹脹。本組4例術(shù)后3d腹脹均消失。

討 論

輕度膈膨升可采取保守治療。而本組4例均有反常呼吸運(yùn)動現(xiàn)象，是橫膈折疊術(shù)的適應(yīng)證［2］。本組4例膈膨升均發(fā)生于右側(cè)，由于肝臟的位置關(guān)系，經(jīng)腹途徑手術(shù)較困難，而經(jīng)胸途徑易于顯露，便于操作，是目前公認(rèn)的安全簡單方法。在護(hù)理上，我們重視患兒整體護(hù)理，做好患兒及家長的心理護(hù)理，關(guān)注因患兒生活環(huán)境的改變，各種治療的干擾，使患兒會產(chǎn)生焦慮、恐懼及不安全感，做到盡量固定護(hù)士，減輕患兒的焦慮。注重家長的心理指導(dǎo)，避免家長因患兒病情起伏較大產(chǎn)生不良情緒影響小兒的心理。術(shù)前準(zhǔn)備充分、細(xì)致，為手術(shù)成功創(chuàng)造條件，術(shù)后積極觀察病情變化，注意小兒胸管較細(xì)，扭曲后導(dǎo)致引流不暢。常規(guī)放置胃管持續(xù)胃腸減壓，減輕患兒因腹腔容積較術(shù)前縮小引起的腹脹。采取有效措施避免肺部并發(fā)癥及其它并發(fā)癥的發(fā)生。通過加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理患兒均痊愈出院，護(hù)理效果良好。說明科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的重要保證。

［1］施誠仁.小兒外科特色治療技術(shù)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：377-378.

［2］Schumpelick V，Steinau G.Surgical embryology and anatomy of the diaphragm with surgical applications［J］.Surg Clin North Am，2000，80（1）：213-239.