鄧 英，陳 龍，馬紅旗

(蘭州市第二人民醫(yī)院，蘭州730046)

2008年8月～2012年10月，我院對(duì)120例急性膽囊炎患者在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺術(shù)(PTGCD)，短時(shí)間內(nèi)緩解了其寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、腹膜刺激癥及并發(fā)的胰腺炎等癥狀［1］，后期行腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)，均取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 120例患者中，男44例、女76例，年齡22～93(51±6)歲。既往史有膽囊結(jié)石76例，臨床表現(xiàn)為右上腹痛63例，墨菲征陽性23例，后背脹痛17例，發(fā)熱17例。B超檢查顯示膽囊囊壁增厚，膽囊腫大，膽囊內(nèi)膽汁淤積，膽囊積液(膿)，其中膽囊周邊液性滲出33例，均確診為急性膽囊炎。

1．2 治療方法 患者均在B超引導(dǎo)下行PTGCD。先行膽囊穿刺造瘺，穿刺選擇經(jīng)皮經(jīng)肝臟入路［2］;然后在超聲引導(dǎo)下采用Seldinger法、Trochar法置管。先置入指引導(dǎo)絲，后置入F6-10號(hào)豬尾導(dǎo)管，置管成功的標(biāo)志是在超聲下見到豬尾管位于膽囊腔內(nèi)。膽囊穿刺成功后，抽取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后行膽囊造瘺術(shù)。術(shù)后將引流導(dǎo)管固定于皮膚，以免脫落［3］。穿刺造瘺后患者禁食6～12 h，觀察有無膽漏、出血、腹膜炎等并發(fā)癥，常規(guī)用第3代頭孢菌素抗感染治療，待膽汁細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果回報(bào)后，再調(diào)整敏感抗生素［4］。

2 結(jié)果

120例患者均成功施行PTGCD，無出血、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后12 h即進(jìn)低脂流食。其中93例患者24 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常、腹痛緩解，11例48 h后癥狀明顯減輕，8例72 h后癥狀緩解，6例96 h后癥狀消失;僅2例用抗生素7 d，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素后癥狀消退。102例在癥狀緩解后6～180 d順利施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，18例在行腹腔鏡手術(shù)時(shí)因解剖不清而中轉(zhuǎn)行開腹膽囊切除術(shù)，均治愈。

3 討論

急性膽囊炎是普通外科常見的急腹癥之一［5］，其臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的腹肌強(qiáng)直和觸痛，部分患者伴有后背脹痛。臨床上，多數(shù)急性膽囊炎患者因膽囊內(nèi)膽汁成分改變后形成結(jié)石，又因結(jié)石導(dǎo)致膽汁淤滯和繼發(fā)細(xì)菌感染，最終因機(jī)體抵抗力下降而引發(fā)膽囊急性炎癥。研究顯示，膽汁淤滯的原因多數(shù)由于機(jī)械性梗阻(如膽囊內(nèi)結(jié)石)［6］，但3%的急性膽囊炎患者膽囊內(nèi)無明顯結(jié)石，細(xì)菌感染是引起急性膽囊炎的惟一原因，故臨床上有急性結(jié)石性和非結(jié)石性膽囊炎之分。急性膽囊炎初期均有膽囊管梗阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊黏膜充血、水腫，膽囊內(nèi)滲出增加;如膽囊梗阻不緩解，膽囊內(nèi)壓力將繼續(xù)升高，使膽囊壁發(fā)生血循環(huán)障礙，導(dǎo)致膽囊壁壞疽及穿孔［7］。合并細(xì)菌感染時(shí)，上述病理過程發(fā)展迅速。膽囊梗阻一旦解除，膽囊內(nèi)容物即得以排出，使膽囊內(nèi)壓力降低，膽囊急性炎癥迅速好轉(zhuǎn)，部分黏膜修復(fù)，潰瘍愈合，形成纖維瘢痕組織;此時(shí)膽囊壁水腫消退，組織間出血吸收，急性炎癥消退，由慢性炎性細(xì)胞浸潤和膽囊壁纖維增生變厚而代之，呈現(xiàn)慢性膽囊炎的病理改變。

急性膽囊炎的徹底手術(shù)方式是膽囊切除術(shù)，但急診行膽囊切除術(shù)治療難度大，患者病死率高［8］。Glenn統(tǒng)計(jì)6 367例擇期行膽囊切除術(shù)治療的急性膽囊炎患者，其病死率為0．5%;其中1 700例在急性期行手術(shù)治療，病死率為2．6%，以老年急診手術(shù)患者的病死率最高。我院統(tǒng)計(jì)了1年內(nèi)4 655例行開放法膽囊切除術(shù)治療的急性膽囊炎患者，其病死率為0．18%;在7例術(shù)后死亡患者中，5例為60歲以上急性期施行手術(shù)治療者。因此，對(duì)急性膽囊炎患者，不僅要考慮手術(shù)的徹底性，也要考慮手術(shù)的安全性。B超定位下PTGCD治療可起到急救緩沖作用，其以微創(chuàng)方法迅速引流感染的膽汁，降低膽囊腔內(nèi)壓力，從而減少毒素吸收、減輕中毒癥狀;膽囊腔內(nèi)壓力降低后，嵌頓于膽囊管口的結(jié)石多落回至膽囊腔內(nèi)，因而疼痛癥狀減輕［9］。膽囊穿刺造瘺引流術(shù)后患者膽囊炎癥消退，解剖清楚后可行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹膽囊切除術(shù)。本研究對(duì)急性膽囊炎并結(jié)石急診患者行B超引導(dǎo)下PTGCD，均取得良好的療效。

B超引導(dǎo)下膽囊造瘺方法有兩種［10］，一是B超引導(dǎo)下PTGCD，該法引流管位置固定，不易滑脫或易位，穿刺成功率高;缺點(diǎn)是因肝臟創(chuàng)傷易致腹腔內(nèi)出血或膽汁流入肝臟引起膽汁性腹膜炎。二是B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)腹膽囊造瘺，該法對(duì)肝臟無創(chuàng)傷，不易引起出血;但易發(fā)生膽漏，且因引流管位置不固定，易引起引流管滑脫或易位，穿刺成功率較低。文獻(xiàn)報(bào)道，PTGCD的失敗率為0% ～6%，導(dǎo)管易位發(fā)生率為5%～18%，與操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為0%～25%，膽囊造瘺后嚴(yán)重并發(fā)癥極少見。PTGCD治療操作方便，僅需局麻，創(chuàng)傷小，引流效果肯定，可消除膽囊穿孔的危險(xiǎn)，緩解臨床癥狀，降低病死率，對(duì)患者具有一期治愈的優(yōu)點(diǎn)，并為二期手術(shù)爭取了術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間［11］。本研究顯示，120例急性膽囊炎患者行PTGCD治療全部成功，無出血、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生，在癥狀緩解后均順利施行膽囊切除術(shù)。因此認(rèn)為，B超定位下PTGCD可迅速緩解急性膽囊炎引起的危急癥狀，微創(chuàng)、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］劉潯陽．老年人危、急重癥膽囊炎通向擇期手術(shù)的橋梁——超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊置管造瘺術(shù)［J］．中國普通外科雜志，2002，11(2):65-66．

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［5］吳在德，吳肇漢．外科學(xué)［M］．6版．北京人民衛(wèi)生出版社，2003:552-553．

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［10］馬羽佳，劉兆玉，盧再鳴，等．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎［J］．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21(5):368-369．

［11］田伏洲，石力蔡，忠紅，等．PTGD在高齡高危急性膽囊炎中的應(yīng)用［J］．中國實(shí)用外科雜志，2003，23(6):333．