薛 鋒，柴雷子，丁 亮

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院，上海 201499)

Stoppa 手術入路治療骨盆及髖臼骨折采用下腹部正中或恥骨聯(lián)合上緣橫行切口，需要顯露分離髂血管束，手術風險較大。2007年，Hirvensalo 等［1］對Stoppa 手術入路進行了改良，不需分離髂血管束，必要時分離、切斷和結扎髂血管與閉孔血管間的交通支“死亡之冠”，顯露更方便，復位和固定更容易，減少了手術創(chuàng)傷，許多學者采用改良Stoppa 手術入路治療骨盆及髖臼骨折取得了良好的療效［2～4］。2010年10月～2012年12月，我們采用此手術方法治療骨盆及髖臼骨折患者21例，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 21例患者中，男16例、女5例，年齡22～53歲、平均38歲。其中骨盆骨折13例，髖臼骨折8例，均為閉合性骨折。致傷原因:交通傷16例，墜落傷4例，壓砸傷1例。骨盆骨折按照Tile分型［5］，B1 型2例，B2 型2例，B3 型3例，C1 型4例，C2 型2例;合并骶髂關節(jié)脫位、前尿道損傷各2例，恥骨聯(lián)合分離、腰椎壓縮性骨折、膀胱損傷、肋骨骨折各1例。髖臼骨折按照Letournel 分型［6］，前柱、雙柱骨折各2例，T 形骨折3例，橫行骨折1例;合并股骨頸骨折、髖臼脫位、脾破裂各1例。手術時間為傷后8～17 d，平均10.5 d。

1.2 手術方法 患者取仰臥位或漂浮體位，在全麻下施術?；紓认轮景凉晒侵猩隙?，使其可自由活動。髖膝關節(jié)于輕度屈曲狀態(tài)，以放松神經血管束和髂腰肌。術者位于患者患處對側，取下腹部正中或恥骨聯(lián)合上2 cm 橫切口，長10～15 cm。依次切開皮膚、皮下組織，見腹白線后縱行劈開，將腹直肌向兩側牽開;顯露恥骨后方，腹膜外鈍性分離，用腹腔拉鉤將腹膜外盆腔臟器牽向外上方，顯露髂外血管、神經及腹壁肌，將其牽向外側，即可顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關節(jié)的骨盆邊緣和四邊體上部。此時需仔細探查有無髂外血管與閉孔血管之間的交通支(“死亡之冠”)血管，有時會被血腫覆蓋，發(fā)現(xiàn)后將其結扎。本組14例有“死亡之冠”，均順利予以結扎。然后行骨膜下剝離顯露骨折端，向前顯露恥骨聯(lián)合處，向后顯露坐骨大孔處;對四邊體處骨折，在骨膜下剝離顯露四邊體即可。當骨折端顯露不清楚時，助手可輕微活動患側下肢輔助明確骨折端。骨折端顯露后，用骨盆復位鉗進行復位，一般用9 孔左右重建骨盆鋼板進行塑形，放置真骨盆內緣進行固定;注意螺釘置入時避免進入髖臼關節(jié)區(qū)。最后于恥骨后間隙或髖臼后方放置負壓壓流管。本組7例行橫行切口，14例行縱行切口。改良Stoppa 手術入路聯(lián)合髂窩入路3例，聯(lián)合Kocher-Langenbeck(K-L)手術入路2例，單用改良Stoppa 手術入路16例。

1.3 術后處理 引流管留置24～48 h，抗生素預防感染3 d;低分子肝素鈉抗凝至出院(約2 周)，使用塞來昔布4 周預防異位骨化。術后2 周內骨盆處用腹帶保護，囑患者避免劇烈咳嗽。術后第2 日開始進行髖關節(jié)伸屈功能鍛煉和床上起坐活動;根據(jù)骨折類型及手術情況，一般術后4 周開始扶拐下地活動，但患肢避免負重;術后8 周開始部分負重;根據(jù)骨折愈合情況，術后12～14 周過渡到完全負重。

2 結果

21例均獲隨訪，隨訪時間2.7～8.0個月、平均3.5個月，骨折愈合時間2.5～4.4個月、平均3.1個月。本組手術時間75～390 min、平均135 min，術中失血量200～1 350 mL、平均360 mL，無神經血管損傷、腹壁疝及切口感染發(fā)生，切口均Ⅰ期愈合。術后根據(jù)Matta 影像學評分標準［7］，測量患者術后X 線片，評價骨盆髖臼復位效果。13例骨盆骨折患者中，優(yōu)12例，良1例;8例髖臼骨折患者中，優(yōu)5例，良3例。2例術后患側下肢深靜脈血栓形成、腫脹，經溶栓治療后緩解。1例術中腹膜破裂行修補術。隨訪期間發(fā)現(xiàn)螺釘松動1例，屈髖功能輕度受限3例，輕度跛行1例;未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂、異位骨化、股骨頭壞死及腹壁疝者。

3 討論

髂腹股溝入路是骨盆、髖臼骨折治療的經典手術入路，廣泛用于髖臼和部分骨盆骨折，其優(yōu)勢是顯露時不需分離外展肌、術后手術疤痕隱蔽性好、坐骨神經損傷發(fā)生率低和術后恢復快等;但該入路需解剖股外側皮神經、髂腰肌、股神經、髂外血管淋巴管束及子宮圓韌帶或精索等組織結構，術中多次牽拉股外側皮神經、股神經和髂外血管淋巴管束，易致髂外血管痙攣、靜脈栓塞及神經麻痹等并發(fā)癥［9，10］。手術操作時由前及后，四邊體和前柱骨折斷端顯露、復位和固定較困難。由于手術損傷了下腹壁的強度，關閉切口時縫合技術要求高，故處理不好易引起腹壁疝。Pfrannsentiler 入路顯露范圍有限，僅適用于恥骨聯(lián)合分離的治療。K-L 手術入路是骨盆髖臼骨折后側入路，其優(yōu)勢是方便髖臼后柱和后壁的骨折復位及固定;弊端是醫(yī)源性坐骨神經損傷、異位骨化、術后創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎及股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率高，損傷臀上血管與神經后易致臀肌步態(tài)［11，12］;目前，此手術入路多用于輔助其他入路行髖臼后壁或后柱骨折的治療。

改良Stoppa 手術入路彌補了髂腹股溝入路和Pfrannsentiler 入路的缺陷。此術式從腹中線腹膜外進入骨盆內部，不需顯露股外側皮神經、髂腰肌、股神經、髂外血管淋巴管束及子宮圓韌帶或精索等組織結構，易顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關節(jié)的真骨盆邊緣和四邊體上部。我們體會，使用改良Stoppa 手術入路治療復雜骨盆、髖臼骨折的優(yōu)勢是:①因不需顯露腹股溝管，可減少創(chuàng)傷和神經血管損傷并發(fā)癥的發(fā)生;②在直視下對恥骨聯(lián)合處到骶髂關節(jié)的真骨盆內緣骨折端顯露、復位和固定，尤其是對四邊體骨折的優(yōu)勢更明顯;③直視下進行閉孔血管和髂血管的交通支分離、切斷和結扎;④對骨盆前環(huán)復雜性骨折，包括雙側恥骨上支骨折、恥骨上支骨折伴恥骨聯(lián)合分離等，由于骨盆前環(huán)后緣平整，鋼板在一個平面上塑形即可，此術式橫行切口可充分顯露骨盆前環(huán)，方便進行復位和固定操作;⑤對髖臼后柱骨折，方便從坐骨大切跡到坐骨棘進行復位和鋼板固定。本組單用改良Stoppa 手術入路16例，尤其是對四邊體骨折、骨盆前環(huán)復雜性骨折伴或不伴恥骨聯(lián)合分離的優(yōu)勢非常明顯。關于手術切口方向，我們的經驗是對骨盆前環(huán)復雜性骨折，橫行切口即可充分顯露、復位和固定，且術后疤痕具有隱蔽性。本組5例骨盆前環(huán)復雜性骨折均采用橫行切口，患者術后切口疤痕不明顯。對其他部位的骨折行縱行切口更有利于顯露，且向腹壁外側牽開時較容易。對下腹部有手術史者，從原手術切口進入進行顯露患者更易接受。本組1例雙側恥骨支骨折患者曾行疝氣修補術，我們從原下腹部縱行切口進入施行手術操作，術后患者對手術切口非常滿意。本組除1例術中發(fā)生腹膜破裂者及時行修補術外，無其他并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪期間屈髖功能輕度受限3例，輕度跛行1例，考慮與患者術后功能鍛煉不當有關。

值得重視的是髂外血管與閉孔血管之間的交通支血管，術中誤傷此變異血管會導致致命性大出血，故又稱“死亡之冠”。改良Stoppa 手術入路易損傷“死亡之冠”的部位在恥骨聯(lián)合外方，距離恥骨聯(lián)合45～95 mm、平均65 mm。改良Stoppa 手術入路能充分顯露此血管，其行走于恥骨上支或髂恥隆起表面，靠近四邊體，穿行于閉孔筋膜中;直視下發(fā)現(xiàn)此變異血管需進行分離、切斷和結扎。骨盆及髖臼骨折時，“死亡之冠”常被血腫覆蓋或包繞，需仔細分離顯露，以免損傷。本組14例發(fā)現(xiàn)“死亡之冠”血管，均位于恥骨聯(lián)合外上方，除1例誤損傷外，其余均順利結扎。

總之，改良Stoppa 手術入路治療復雜性骨盆及髖臼骨折具有顯露范圍廣、解剖清晰、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點;但此手術入路對嚴重肥胖患者顯露骨折端時較困難。因此，對伴髂骨翼骨折或高位髖臼前柱、前壁骨折者需聯(lián)合髂窩入路，伴髖臼復雜性后柱骨折、髖關節(jié)面骨折或關節(jié)腔游離體者需聯(lián)合K-L 手術入路。

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