姚 璟

老年性黃斑變性是黃斑區(qū)結構的退行性改變，大多發(fā)生在50歲以上人群，患病率隨年齡的增長而增高，可使視力發(fā)生不可逆損害并致盲。其具體病因不明，現(xiàn)有的研究表明，遺傳因素、環(huán)境影響、炎癥、代謝障礙以及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜慢性光損傷等是本病的誘發(fā)因素。隨著干細胞研究的興起及在臨床的推廣，我科采用干細胞球后注射結合針刺治療老年黃斑變性，取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月～2012年2月我科采用干細胞球后注射治療的老年黃斑變性患者共9例，其中男6例，女3例。年齡53～66歲。美國5例，加拿大2例，澳大利亞和土耳其各1例。1名黃色人種，其余均為白色人種。據(jù)焦點照明檢查法、虹膜投影法、檢眼鏡徹照法、裂隙燈檢查法、眼底熒光造影或視野檢查等方法，臨床分型均為萎縮型。

納入標準:明確診斷的老年黃斑變性患者。排除標準:患者有干細胞移植相對禁忌證:(1)高度過敏體質或者有嚴重過敏史者。(2)合并惡性腫瘤者。(3)全身感染或局部嚴重感染。(4)合并心、肺、肝、腎等重要臟器的功能障礙。(5)凝血功能障礙如血友病。(6)血清學檢查陽性者，如艾滋病、乙肝、梅毒等[1]。

1.2 治療方法 主要采用眼球后臍血干細胞移植術結合針刺治療。(1)球后注射干細胞移植術?；颊呷フ硌雠P位，操作者站(坐)于其頭頂前部，常規(guī)消毒下眼瞼外側皮膚，囑患者向內上方注視，術者左手示指將患者眼球向內上方固定，右手手持5號針頭在眶下緣外1/3和中1/3交界處垂直刺入皮膚約1～1.5 cm，進入肌圓錐時有落空感后，再將針頭略斜向鼻上方緩慢推進深達2.5～3 cm，抽吸無回血后即可將稀釋后臍血干細胞2 ml(臍血干細胞1 ml加入生理鹽水1 ml)緩緩注入。注射完畢，緩慢抽出針頭用棉球按壓進針處10 min。(2)針刺治療。取穴:體針(睛明、絲竹空、太陽、視區(qū)、球后、風池、攢竹、晴明等)，頭針(視區(qū))。針刺方法:眼周穴選用28號毫針，進針深度為0.3～0.8寸，以患者有“麻、脹”的感覺為宜。進針時特別注意避開眼球和血管，進針后不提插。每日針刺1次，每次20 min，30次為1個療程，干細胞移植日除外。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者雖然對治療抱有很大的希望，但對干細胞移植技術操作過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及最終的治療效果有諸多不確定性，患者多存在一定程度的焦慮與恐懼。為此，手術前給患者提供臍血干細胞相關的資料信息，如移植前后注意事項、移植室環(huán)境、移植方法及過程，移植術后常見不良反應，使其有心理準備，更好地配合操作。同時告知患者由于個體差異，療效不盡相同，甚至可能癥狀無明顯改善，并讓其簽署治療同意書，耐心細致地做好心理疏導與解釋工作，調整其心理預期，緩解其心理壓力，增強其信心，使其能夠以最佳心理狀態(tài)配合治療[2]。

2.1.2 術前準備 (1)如血尿便常規(guī)、輸血前常規(guī)、凝血功能、血生化、肝腎功能、T細胞亞群、腰椎X線片、心電圖等，相關的眼科檢查，如眼底照相或視神經(jīng)誘發(fā)電位，且多次進行視野檢查及視力表檢測視力等。(2)術前2 h囑患者進少量食水。(3)術前保持病室安靜、整潔，空氣新鮮。術前1 h停止人員在病室內走動，并進行紫外線照射1 h，保持室溫18～22℃。(4)認真檢查臍血干細胞外、內包裝是否完好無損，核對干細胞編碼、患者姓名、住院號、診斷。備生理鹽水100 ml，常規(guī)備齊搶救藥品及器械。(5)囑患者術前排尿、排便，以利于術中配合治療及術后休息。(6)正確擺放體位。去枕仰臥，嚴禁搖頭或用手抓頭，密切觀察患者在注射過程中的反應，以便及時作出調整。

2.2 術中護理

2.2.1 做好心理護理 指導患者配合操作，進行心理安撫，使患者情緒穩(wěn)定，以防刺傷眼部血管和神經(jīng)。

2.2.2 嚴格執(zhí)行無菌操作及操作規(guī)程 操作者及助手要嚴格執(zhí)行無菌操作，分別用3%碘酊和75%酒精消毒下瞼緣至眶下緣附近的皮膚，術者站在患者頭頂端，左手壓緊消毒區(qū)邊緣的皮膚，右手持吸好藥物的注射器，在眶下緣的外1/3于內2/3交界處刺入皮膚，并囑患者眼球轉向內上方，靠眶下壁垂直進針1～2 cm，越過眼球赤道部即斜向鼻上方，進針應感覺松軟無阻力，入針約3 cm，不超過3.5 cm，回抽注射器無回血即可慢慢推注藥液。術畢輕輕拔出針頭，囑患者閉眼并墊以消毒紗布輕壓眼球片刻，使注入藥物迅速擴散，并防止出血。

2.2.3 觀察病情 注意觀察患者整體狀況，及時詢問患者眼部感受，早期發(fā)現(xiàn)問題，可提醒患者保持眼球方向，并分散患者的注意力。術中如出現(xiàn)心眼反射，癥狀主要表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、脈搏細弱等，應立即停止注射，給予吸氧，針刺人中、合谷穴。

2.3 術后護理 (1)術后患者平臥30 min，護士分別于術后1，2，4 h巡視病房，嚴密觀察生命體征變化，并做好相應記錄。(2)術后出現(xiàn)球后出血。患者如出現(xiàn)結膜下、眼球周圍出血，眼瞼緊張，眼球突出加劇，則可能為球后出血，應立即給予眼部加壓包扎，口服云南白藥或靜脈注射止血藥物。(3)術后結膜下出血?？山o予冰紗布濕冷敷，持續(xù)時間3～5 min，放松10～15 s，以免凍傷皮膚，或給予土豆片貼敷。(4)術后免疫排異反應。臍血干細胞免疫原性弱，排異及過敏反應發(fā)生率較低，作為一種異體蛋白，注入眼球后部仍需密切觀察不良反應。

3 小結

老年性黃斑變性主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮細胞對視細胞外節(jié)盤膜吞噬消化能力下降，結果使未被完全消化的盤膜殘余小體潴留于基底部細胞原漿中，并向細胞外排出，沉積于Bruch膜，形成玻璃膜疣。由于黃斑部結構與功能上的特殊性，此種改變更為明顯，導致黃斑部變性發(fā)生，雙眼同時或先后受害。因臨床表現(xiàn)不同，分成萎縮型與滲出型，本組患者均為萎縮型。本病發(fā)病與年齡相關，年齡越大，患病率越高，與性別、種族無明顯關系。

干細胞是一類具有多向分化潛能和自我復制能力的原始的未分化細胞。臍血干細胞是多能干細胞，通常情況下，在特定的組織微環(huán)境中，供體的干細胞在受體中分化為與其組織來源一致的細胞[3－7]。球后注射是將藥物注射至眼眶深處的眼球后面的一種眼科操作方法，適用于眼后段以及視神經(jīng)疾病。將干細胞直接注射于球后，具有作用部位直接、療效快、給藥準確的優(yōu)點[8]。眼部針刺療法，是以中醫(yī)經(jīng)絡理論為基礎，按辨證論治的觀念，選取相應的穴位，利用針刺治療，使經(jīng)絡暢通，氣血通和，增強黃斑區(qū)脈膜的微循環(huán)，活躍感光細胞的更新功能，重新激活黃斑區(qū)的視覺功能，從而提高視力。

因為干細胞處于原始狀態(tài)，沒有血型匹配問題，不存在免疫排斥的特性，球后注射的并發(fā)癥可有皮下出血、復視、結膜水腫、球后出血、眼球穿通傷，其中眼球穿通傷及視神經(jīng)損傷極少發(fā)生，復視常可自行緩解，結膜下水腫數(shù)小時可自行吸收，球后出血是球后注射中較為嚴重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為眼球突出，眼瞼痙攣繃緊，結膜或者眼瞼皮下瘀血等[4]。一旦明確診斷，應立即吸氧，舌下含服硝酸甘油，靜脈推注煙酸等，必要時行外眼切開或者前房穿刺。輕癥患者立即用紗布墊住，用手加壓，證明不再出血時，可加眼墊，用繃帶包扎1 d，以防止再出血，對可疑病例應檢查眼底，了解有無視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。本組9例患者均未產(chǎn)生明顯的并發(fā)癥?？傊覀兊慕?jīng)驗是嚴格遵守操作程序，按術前、術中、術后分期護理，特別是術前的心理護理，使患者了解操作程序及可能出現(xiàn)的意外，從而使其心理穩(wěn)定，與操作者能夠很好地配合。

[1]吳立克，王曉娟，許保磊，等.臍血間充質干細胞移植治療多系統(tǒng)萎縮20例[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(45):8975－8978.

[2]姜乾金主編.醫(yī)學心理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:192.

[3]Cho JW，Kim SY，Park SS，et al.The G2019SLRRK2 Mutation is Rare in Korean Patients with Parkinson's Disease and Multiple System Atrophy[J].J Clin Neurol，2009，5(1):29－32.

[4]Lindvall O，Kokaia Z，Martinez Serrano A.Stem cell therapy for human neruodegenerative disorders－h(huán)ow to make it work[J].Nat-Med，2004，10(Suppl):42 －50.

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[6]Hou L，Hong T.Stem cells and neurodegenerative diseases[J].Sci China C Life Sci，2008，51(4):287 －294.

[7]Zhou B，Zhong M，Jin K.Neurogenesis and neurodegenerative diseases in human[J].Panminerva Med，2008，50(1):55 －64.

[8]惠延年主編.眼科學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版，2001:23.