黃 軒
近些年來,導(dǎo)絲應(yīng)用于逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)已成為臨床診治胰膽管疾病的主要手段之一[1]。在ERCP術(shù)的操作過程中,導(dǎo)絲的作用至關(guān)重要,特別對插管難度大的ERCP患者更加關(guān)鍵,伴隨著導(dǎo)絲的品種不斷增多及質(zhì)量的不斷提高,將導(dǎo)絲應(yīng)用于逆行胰膽管造影可以順利地抵達(dá)目標(biāo)膽管或順利地通過狹窄的膽管或梗阻部位。
1.1 一般資料 我院消化內(nèi)科2009年4月~2012年7月收治ERCP患者166例,男108例,女58例。年齡29~81歲,平均(53.8±25.4)歲。其中136例為帶導(dǎo)絲插管者,30例為直接插管者。148例為膽總管結(jié)石,17例為腫瘤導(dǎo)致的膽管狹窄,1例為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽漏。
1.2 儀器設(shè)備 TJF-240R型十二指腸鏡及PSD-20高頻電發(fā)生器,不同型號的造影導(dǎo)管,藍(lán)、黃斑馬導(dǎo)絲,膽道取石網(wǎng)籃,膽道取石球囊,不同型號的支架推送器,膽道塑料與金屬支架,十二指腸乳頭切開刀,鼻胰管,鼻膽引流管,胰管塑料支架,血氧飽和度監(jiān)測儀,供氧設(shè)備,心電監(jiān)護(hù)儀以及DSA等。
1.3 操作方法 乳頭部位存在較大的解剖差別,乳頭旁巨大憩室、顆粒型開口小以及乳頭口結(jié)石嵌頓等情況都使得插管過程較為困難。在傳統(tǒng)導(dǎo)管插管無效后,可選擇導(dǎo)絲引導(dǎo)。按照乳頭的形態(tài)及胰管、膽管的縱向,首先將導(dǎo)管前端與可能的膽總管或胰管開口對準(zhǔn),再在內(nèi)鏡下以及X線的監(jiān)視下將導(dǎo)絲輕輕往復(fù)插入。
1.3.1 導(dǎo)絲插進(jìn)手法 使用藍(lán)、黃斑馬導(dǎo)絲,其前端彈性大,不會(huì)對組織造成損傷,在濕潤狀態(tài)下較為光滑,將其插進(jìn)造影導(dǎo)管,超過導(dǎo)管前端約1~2 mm,通過送進(jìn)與捻進(jìn)手法,以手腕抖動(dòng)確定乳頭開口,通過上述器械提高導(dǎo)絲強(qiáng)度并改變導(dǎo)絲的方向[2]。采用十二指腸乳頭切開刀、膽道取石球囊或造影導(dǎo)管進(jìn)行插管的手法包括:(1)直接插進(jìn)的方法。(2)導(dǎo)絲插管困難患者可選擇。①抖動(dòng)法。前后輕微往復(fù)抖動(dòng),同時(shí)在抖動(dòng)時(shí)推進(jìn)導(dǎo)絲,抖動(dòng)與推進(jìn)時(shí)的速度與力度應(yīng)掌控好,以使導(dǎo)絲尖端沿開口經(jīng)過狹窄部。②捻進(jìn)法。在導(dǎo)絲尖端完成對位情況下,以順(逆)時(shí)針方向緩緩地將導(dǎo)絲捻進(jìn),靈活采用輕捻與重捻。合理采用抖動(dòng)、捻進(jìn)、出入操作即可完成。③導(dǎo)絲頭端塑形法。將導(dǎo)絲頭端小幅度沿順時(shí)針或逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)或通過鑷子將導(dǎo)絲頭端改造成鉤狀等。
1.3.2 導(dǎo)絲應(yīng)用于膽胰管造影 當(dāng)插管完成后,經(jīng)透視確定導(dǎo)絲在膽管或胰管中的狀況,然后選擇性進(jìn)入膽管或胰管后再采取造影措施,避免大量對比劑進(jìn)入胰管內(nèi),以防止發(fā)生胰腺炎等并發(fā)癥。
1.3.3 插管困難胰管內(nèi)留置導(dǎo)絲 在患者因乳頭旁存在憩室、腫瘤及手術(shù)等原因造成乳頭突出、偏位或柔軟過度而極易移動(dòng),向11點(diǎn)方向插管困難,膽總管下段彎曲角度過大造成導(dǎo)絲可以入胰管但不能入膽管時(shí),將導(dǎo)絲置于胰管內(nèi),以更好地暴露并固定乳頭,便于選擇膽管走向。護(hù)理人員按照乳頭大小及形狀,安排適合的造影導(dǎo)管,將乳頭切開,并將導(dǎo)管插進(jìn)胰管,借助X線監(jiān)視,護(hù)理人員一手握住導(dǎo)管尾端“Y”接頭或持十二指腸切開刀的刀柄,另一只手以“捻線”的方式進(jìn)入導(dǎo)絲內(nèi),直到抵達(dá)合適部位。將導(dǎo)絲置于胰管內(nèi),將造影導(dǎo)管以及十二指腸切開刀拔出。十二指腸切開刀或者造影導(dǎo)管帶第二條導(dǎo)絲行再次插管,在導(dǎo)管插進(jìn)膽總管后,再送進(jìn)造影導(dǎo)管或切開刀抵達(dá)膽總管上方,將胰管內(nèi)及膽管內(nèi)的導(dǎo)絲拔除再行造影,護(hù)理人員使用導(dǎo)絲使乳頭處于視野中央,控制其活動(dòng),再輕輕下壓留置的導(dǎo)絲,然后向胰管側(cè)方牽引膽管及胰管隔膜,分離膽管與胰管開口,將已彎曲的胰膽管拉直,便于十二指腸切開刀或造影導(dǎo)管插進(jìn)膽管內(nèi)部[3]。
1.3.4 跨過狹窄深處插進(jìn)胰管或膽管 對胰管梗阻或高位膽管梗阻患者越過狹窄部插進(jìn)深部插管,或選擇性地插進(jìn)左或右肝管插管困難,可借助透視將其送至狹窄下端裂口處,對氣囊導(dǎo)管、切開刀以及導(dǎo)絲位置或其間的距離進(jìn)行調(diào)整,使導(dǎo)絲與開口對正,并將其緩慢推入,應(yīng)嚴(yán)格按照順時(shí)針或逆時(shí)針方向邊捻動(dòng)邊推入,確保導(dǎo)絲順利插進(jìn)狹窄處。
1.3.5 實(shí)施EST情況下的護(hù)理配合 借助導(dǎo)絲的引導(dǎo)實(shí)施EST,使十二指腸切開刀沿著乳頭的11點(diǎn)方向?qū)⒁裙芮虚_,能夠避免十二指腸切開刀變化方向;也可沿著導(dǎo)絲方向多次進(jìn)出十二指腸乳頭,以確定切口的長度及大小,能夠防止發(fā)生出血、穿孔及胰腺炎。
1.3.6 取石時(shí)的護(hù)理配合 因肝內(nèi)膽管或胰管細(xì)小并呈彎曲狀態(tài),給取石插管帶來一定難度,將導(dǎo)絲越過結(jié)石,然后順著導(dǎo)絲將球囊置入后取出結(jié)石。
1.3.7 狹窄擴(kuò)張與置支架的護(hù)理配合 在導(dǎo)絲越過狹窄以后,使用各種直徑(6-10 Fr)的膽道擴(kuò)張導(dǎo)管實(shí)施逐級擴(kuò)張,按照擴(kuò)張后狹窄部位擴(kuò)張情況挑選支架型號;有時(shí)在安置肝移植術(shù)后吻合口狹窄的患者時(shí)要求置入多個(gè)支架,通常將多根導(dǎo)絲置入到不同的左、右肝管內(nèi),再經(jīng)每根導(dǎo)絲的引導(dǎo)支架推送器將這些支架逐一地置入越過狹窄部位,以減輕梗阻[4]。
1.3.8 鼻膽引流管置入的護(hù)理配合 在膽管結(jié)石取凈、部分取石或過大的結(jié)石不能順利取出時(shí),可將導(dǎo)絲插進(jìn)鼻膽引流管內(nèi),將絮狀膽汁、泥沙狀結(jié)石以及滯留的對比劑等導(dǎo)出,以降低膽管內(nèi)壓,避免膽道感染,降低胰腺炎發(fā)生率。
根據(jù)對患者的診斷與相應(yīng)治療要求實(shí)施ERCP,對順利結(jié)束操作且達(dá)到預(yù)期目標(biāo)者視為ERCP成功。本組順利完成診斷治療160例,其中出現(xiàn)出血7例,胰腺炎4例。
近年來,治療性的ERCP以其創(chuàng)傷性小、療效確切的優(yōu)點(diǎn),已在臨床上廣泛推廣應(yīng)用,但該項(xiàng)技術(shù)具有較高的難度,其受到患者的乳頭解剖、耐受能力、管道狹窄狀況、配件完善情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)水平等諸多因素的制約,因此該技術(shù)存在一定的局限性與并發(fā)癥發(fā)生率[5]。怎樣才能順利地實(shí)施插管且又能避免并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)用導(dǎo)絲非常重要,主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)導(dǎo)絲被視為ERCP術(shù)的“生命線”,是內(nèi)鏡必不可少的器械,合適的導(dǎo)絲能夠確定造影導(dǎo)管或切開刀在膽總管后實(shí)施再造影,防止發(fā)生對比劑過量進(jìn)入胰管導(dǎo)致壓力增大,造成術(shù)后急性胰腺炎。(2)造影后若需要切開乳頭,可以將導(dǎo)絲插進(jìn)膽管,確保切開刀不從膽管滑出。(3)應(yīng)用導(dǎo)絲能夠避免發(fā)生胰腺炎,確保插管成功。(4)導(dǎo)絲不能透過X線,可少量使用對比劑,通過導(dǎo)絲游走方向來確定胰膽管走向。(5)導(dǎo)絲具有良好的彈性,能夠調(diào)整十二指腸乳頭方向,防止對憩室邊緣造成損傷,調(diào)節(jié)切開速度并改變切開方向,以順利地實(shí)施造影及切開。(6)護(hù)理人員熟練地配合運(yùn)用各種導(dǎo)絲,能夠提高插管與治療的成功率,減少操作時(shí)間,避免發(fā)生并發(fā)癥[6]。綜上所述,導(dǎo)絲應(yīng)用于ERCP術(shù)中具有重要作用,特別是對插管困難ERCP患者更為適用。靈活地應(yīng)用導(dǎo)絲操作能夠確保ERCP術(shù)的成功率,值得臨床推廣應(yīng)用。
[1]唐采白,胡 兵,郭召軍.導(dǎo)絲技術(shù)在ERCP操作中應(yīng)用技巧[J].世界華人消化雜志,2006,14(10):1027 -1029.
[2]孫江陵,成亞農(nóng).LC聯(lián)合EST治療膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石的臨床體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(4):99 -100.
[3]陳愛真.經(jīng)內(nèi)鏡ERCP造影術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(4):122 -123.
[4]石 鑫,陳 政,林 斌,等.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開腹膽道探查治療膽囊膽總管結(jié)石療效分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(7):49-51.
[5]謝宗貴,張希全,李凡東,等.膽道支架技術(shù)5年回顧(213例隨訪報(bào)告)[J].中華肝膽外科雜志,2007,8(10):595 -597.
[6]李運(yùn)澤,趙景松,覃秀愛.ERCP對壺腹周圍疾病的診斷意義[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(3):193 -194.