羅 婷 麥強才 梁秀萍 李金凱 蘇漢麗 覃 娟

(廣西壯族自治區(qū)貴港市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科，廣西 貴港 537100)

消化性潰瘍是消化內(nèi)科臨床常見病，主要是攻擊因子和保護因子失衡所致，隨著組胺2受體阻滯劑、質子泵抑制劑的運用及幽門螺旋桿菌(Hp)的清除治療，消化性潰瘍在短期內(nèi)愈合已不成問題，但復發(fā)問題仍未完全解決。潰瘍的復發(fā)可能與Hp感染、潰瘍愈合質量(quality of ulcerhealing，QOUH)密切相關。中醫(yī)學從整體觀念出發(fā)，多環(huán)節(jié)、多層次綜合調(diào)節(jié)，對消化性潰瘍的治療具有不可取代的優(yōu)勢。2012-01—2013-02，我們采用丹參注射液穴位注射聯(lián)合奧美拉唑片治療消化性潰瘍40例，并與單純口服奧美拉唑片治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為廣西壯族自治區(qū)貴港市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科住院(52例)及門診(28例)患者，隨機分為2組。治療組40例，男28例，女12例;年齡19～53歲，平均41.2歲;病程0.8～15年，平均(5.1±1.2)年;Hp陽性28例。對照組40例，男30例，女10例;年齡18～55歲，平均41.8歲;病程1～13年，平均(4.8±1.1)年;Hp陽性25例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［1］中消化性潰瘍的診斷及分期標準。

1.2.2 納入標準 經(jīng)電子胃鏡證實為消化性潰瘍活動期(A期)患者，且潰瘍直徑＜2.0 cm;治療前1周未應用任何其他抗?jié)兯幬锛翱股?自愿簽署治療同意書配合治療。

1.2.3 排除標準 排除合并有肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病，既往有潰瘍穿孔及腫瘤史;伴有心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病者;患有精神障礙性疾病;妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予奧美拉唑腸溶片(青島雙鯨藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010787)20 mg，每日2次口服，連續(xù)治療8周。對于Hp陽性者予甲硝唑片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國藥準字H44021423)0.4 g，每日2次飯后服;克拉霉素分散片［海潤(秦皇島)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000207］0.5 g，每日2次飯后服，連續(xù)治療7 d。

1.3.2 治療組 加用丹參注射液(四川升和藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z51021303)穴位注射。取穴:足三里、天樞、脾俞、胃俞，每次取2穴，雙側交替，局部常規(guī)消毒，用5號一次性無菌注射器抽取丹參注射液2 mL，避開血管直刺進針，得氣后回抽無回血，緩慢注射，每穴各注射1 mL，交替進行，10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察項目 觀察比較2組治療后內(nèi)鏡下潰瘍愈合情況及Hp陽性陰轉率，并分別對2組隨機回訪(治療組35例，對照組32例)比較內(nèi)鏡下及組織學再生黏膜成熟度。Hp采用14C-尿素呼氣試驗檢測，療程結束停藥4周后復查14C-尿素呼氣試驗，比較2組Hp陰轉率［2］。

1.5 療效標準

1.5.1 潰瘍愈合標準 痊愈:潰瘍及周圍炎癥全部消失;顯效:原潰瘍消失但局部仍有炎癥，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為瘢痕期(S期);有效:潰瘍面積縮?。?0%，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為愈合期(H期);無效:潰瘍面積縮?。?0%或有所擴大［1］?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5.2 內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度評價標準 有白苔存在為再生期(R期)，白苔消失后為S期。Sa期:潰瘍中央部凹陷;Sb期:潰瘍中央凹陷消失，再生絨毛呈粗大顆粒狀;Sc期:潰瘍中央凹陷消失，再生絨毛呈細密顆粒狀，瘢痕部黏膜平整接近正常黏膜［3］。

1.5.3 組織學再生黏膜成熟度評價標準 采用Pan分級標準分為優(yōu)、良、差3級。優(yōu):絨毛或上皮完整，腺體數(shù)量多，結構形成良好，毛細血管較多，炎性細胞浸潤少;良:絨毛短小、粗糙或上皮完整性較差，腺體數(shù)較少，結構紊亂，毛細血管較少，中度炎性細胞浸潤;差:僅有幾個新生上皮細胞，上皮完整性極差，絨毛或腺體結構無或少，毛細血管網(wǎng)少，大量炎性細胞浸潤［4］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組潰瘍愈合情況比較 見表1。

表1 2組潰瘍愈合情況比較 例

由表1可見，2組潰瘍愈合情況總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，2組療效相當。

2.2 2組Hp陰轉率比較 見表2。

表2 2組Hp陰轉率比較 例

由表2可見，2組Hp陰轉率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組陰轉率高于對照組。

2.3 2組組織學下再生黏膜成熟度比較 見表3。

表3 2組組織學下再生黏膜成熟度比較例(%)

由表3可見，2組內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度Sc期比較差異有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，治療組恢復優(yōu)于對照組。

2.4 2組內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度比較 見表4。

表4 2組內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度比較 例(%)

由表4可見，2組內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度優(yōu)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組恢復優(yōu)于對照組。

3 討論

隨著對消化性潰瘍研究的深入和各種抗?jié)冃滤幍膽?，消化性潰瘍的臨床治愈已經(jīng)可以達到95%～100%，但疾病復發(fā)仍是困擾臨床醫(yī)師的一大難題。據(jù)文獻報道，Hp根除后消化性潰瘍的年復發(fā)率為6.5%，Hp陽性的消化性潰瘍年復發(fā)率高達23.33%［5］。消化性潰瘍復發(fā)的病因和機制尚未完全闡明，Hp根治的確使?jié)兊膹桶l(fā)率明顯降低，然而并沒有完全消除復發(fā)。Tarnawski A等［6］率先提出了QOUH的概念，指出潰瘍愈合不僅需要黏膜的修復，更需要黏膜下組織結構的修復及重建，QOUH在評價潰瘍局部再生黏膜結構成熟度的同時，更重視其功能成熟度，并以QOUH的好壞判定對潰瘍復發(fā)的影響，提高QOUH被認為是對消化性潰瘍認識的第3次飛躍［7］。近年來西醫(yī)采用根除Hp、維持用藥或癥狀控制療法，可以在一定程度上降低潰瘍的復發(fā)，但存在價格昂貴、耐藥率上升、副作用大及患者依從性差等不足。

消化性潰瘍屬中醫(yī)學胃脘痛范疇，本病病機脾胃虛弱是根本，胃絡瘀阻是關鍵。脾虛不僅是潰瘍發(fā)病和轉歸的關鍵，也是潰瘍愈合與復發(fā)的關鍵。脾為后天之本，脾虛則生化乏源，抵御邪氣能力下降，表現(xiàn)在中和、對抗有刺激性的食物及對不潔食物的適應、調(diào)節(jié)能力下降，易招致外邪入侵而形成潰瘍。脾胃氣虛，推動無力，血行不暢而致胃絡瘀滯。脾虛還可以導致血瘀、食滯、痰飲等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，這些病理產(chǎn)物反過來又可能影響脾胃氣機升降和氣血生化，加重脾虛，形成惡性循環(huán)，使疾病纏綿難愈，易于復發(fā)。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，消化性潰瘍普遍存在微循環(huán)障礙，血管及微循環(huán)的改變是潰瘍形成的關鍵因素，活血化瘀類方藥能增強黏膜組織的循環(huán)灌注，促進其能量代謝，保證黏膜上皮及潰瘍底部和邊緣腺體迅速再生，保持黏膜微環(huán)境的酸堿平衡，從而提高黏膜屏障功能，增強黏膜修復能力，提高QOUH［8］。丹參具有活血化瘀生肌的功效，研究表明益氣活血方藥可以提高機體免疫功能，保護胃黏膜屏障，改變Hp的寄居環(huán)境，抑殺Hp，抵御各種損傷因素的侵襲，丹參的抗Hp體外抑菌試驗為中度敏感［9］。

穴位注射療法囊括了針刺和中藥的兩大中醫(yī)療法。針刺可以調(diào)整或增強胃分泌，控制胃酸的分泌量，調(diào)整自主神經(jīng)功能，增強胃腸蠕動及幽門括約肌舒縮，促進血液循環(huán)及潰瘍的愈合［10］。通過注射針具對經(jīng)穴的機械性刺激發(fā)揮針刺樣治療作用。注射在穴位中的藥物又可以發(fā)揮如下作用:①通過經(jīng)穴注射局部給藥使藥物發(fā)揮其相應原有的治療作用;②所注藥物通過對經(jīng)穴局部的刺激產(chǎn)生類針感樣作用，達到和加強針刺治療效果;③注射的藥物還可以通過循經(jīng)作用，周游全身，最大限度地發(fā)揮藥物效應。穴位注射療法可以說是針刺樣作用、藥物作用、藥物循經(jīng)作用、腧穴與藥物間的交互作用等共同作用的結果。足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，是人體的保健要穴，針刺足三里能和胃健脾，疏通經(jīng)脈，調(diào)和氣血。再通過辨病辨證與循經(jīng)取穴相結合，選取足陽明胃經(jīng)的天樞，配合足太陽膀胱經(jīng)的脾俞、胃俞，綜合調(diào)配治療，通過局部刺激及經(jīng)絡傳導作用，疏通經(jīng)絡，健脾益氣，活血化瘀生新，調(diào)整臟腑氣血和胃腸道功能。

本研究結果顯示，采用丹參注射液穴位注射聯(lián)合奧美拉唑片治療消化性潰瘍臨床效果確切，與單純奧美拉唑片治療能夠更有效地提高Hp陰轉率，提高QOUH，為中醫(yī)藥治療消化性潰瘍及抗復發(fā)提供新思路和方法。

［1］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:151-155.

［2］ 潘國宗，曹世植.現(xiàn)代胃腸病學［M］.北京:科學出版社，1994:182.

［3］ Takemoto T，Sasaki N，Tada M，et al.Evaluation of peptic ulcer healing with a highly magnifying endoscope:potential prognostic and therapeutic implications［J］.J Clin Gastroenterol，1991，13(Suppl 1):S125-128.

［4］ Pan SA，Liao CH，Lien GS，et al.Histological maturity of healed duodenal ulcers and ulcer recurrence after treatment with colloidal bismuth subcitrate or cimetidine［J］.Gsatroenterology，1991，101(5):1187-1191.

［5］ Chuang CH，Sheu BS，Yang HB，et al Ranitidine bismuth citrate or omeprazole-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication in Helicobacter pylori-infected non-ulcer dyspepsia［J］.Dig Liver Dis，2001，33(2):125-130.

［6］ Tarnawski A，Stachura J，Krause WJ，et al.Quality ofulcer healing:a new emerging concept［J］.J Clin Gastmenterol，1991，13(Suppl 1):S42-47.

［7］ 袁帥，舒建昌，劉勝雄.根除幽門螺桿菌對胃潰瘍愈合質量及復發(fā)的影響研究［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2008，13(4):252-254.

［8］ 周福生，胡玲，崔琦珍，等.中醫(yī)藥抗消化性潰瘍復發(fā)的機理研究進展［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2001，21(3):232-234.

［9］ 徐藝，葉柏，單兆偉，等.中草藥單味與復方對幽門螺桿菌抑菌作用研究［J］.中國中西醫(yī)結合脾胃雜志，2000，8(5):292-293.

［10］ 劉祖舜，周愛玲，丁斐，等.腧穴對藥物(化學性刺激)的反應性［J］.上海針灸雜志，1996，15(5):33-35.