熊 超，王永清，姜文學(xué)

(1.天津醫(yī)科大學(xué)第四中心臨床學(xué)院骨科 天津 300140;2.天津市第一中心醫(yī)院骨科 天津 300192)

應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨骨折具有創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，但在治療脛骨干骺端骨折時(shí)，傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘兩端的鎖定孔數(shù)量少，鎖定孔與主釘末端距離遠(yuǎn)，且鎖定孔之間的距離較大，實(shí)際手術(shù)過(guò)程中通常只能放置l枚交鎖螺釘，難以達(dá)到滿(mǎn)意的生物力學(xué)穩(wěn)定性，內(nèi)固定物失效及畸形愈合發(fā)生率較高［1］。認(rèn)識(shí)到了普通髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折的各種易發(fā)并發(fā)癥之后，改良的髓內(nèi)釘固定方法和復(fù)位技術(shù)可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。

1 適用髓內(nèi)釘固定的干骺端骨折類(lèi)型

脛骨干骺端骨折通常按照AO/OTA骨折分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型?？梢詰?yīng)用髓內(nèi)釘治療的脛骨干骺端骨折類(lèi)型為:脛骨近端骨折的41(A1，A2和A3)型骨折，脛骨遠(yuǎn)端的43(A1，A2和A3)型骨折，或伴有簡(jiǎn)單的向關(guān)節(jié)延伸的C1型骨折，以及骨干骨折累及干骺端交界處的42 型骨折［2］。

2 普通髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折存在的問(wèn)題

隨著髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥由治療中段骨干骨折發(fā)展為治療干骺端骨折，骨折復(fù)位不良，再次移位，畸形愈合，骨折延遲愈合以及不愈合等并發(fā)癥也相繼被報(bào)道出來(lái)了［3-6］。脛骨近端骨折復(fù)位不良通常包括骨折部位向前成角或外翻成角及骨折遠(yuǎn)端的向后移位［3，4，7，8］。Freedman和Johnson［4］應(yīng)用脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨骨折133例，脛骨近端骨折的復(fù)位不良率為58%。在一些研究中，應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折的復(fù)位不良率達(dá)到的44%～48%。脛骨干骺端骨折延遲愈合和不愈合在不同的臨床研究中也有著不同的發(fā)生率［9，10］。Mosheiff［9］等公布了 52 例應(yīng)用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折中的22例出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合，需要二次手術(shù)應(yīng)用骨移植術(shù)和/或更內(nèi)固定物來(lái)達(dá)到愈合。

3 普通髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折失敗的原因

3.1 解剖原因 脛骨近端骨折時(shí)，由于髕腱牽拉可使骨折近端向前移位，而腘繩肌和腱腓腸肌牽拉骨折遠(yuǎn)端向后移位，所以導(dǎo)致脛骨近端骨折可向前成角畸形及移位。當(dāng)應(yīng)用普通的髓內(nèi)釘治療時(shí)，要求屈曲膝關(guān)節(jié)入釘，這就進(jìn)一步加重了脛骨近端骨折的向前成角移位。脛骨近端前內(nèi)側(cè)斷裂的鵝足有時(shí)會(huì)嵌入到脛骨近端骨折內(nèi)，同時(shí)由于脛骨前外側(cè)肌肉的牽拉，引起脛骨近端骨折外翻成角移位。

脛骨近端三角形的骨結(jié)構(gòu)由寬大的干骺端向遠(yuǎn)端漸變?yōu)楠M窄的骨管形結(jié)構(gòu)，應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折時(shí)，由于干骺端髓腔寬大，可以導(dǎo)致入釘后骨折復(fù)位不良。另外脛骨干的中心軸位于脛骨平臺(tái)中點(diǎn)的偏外側(cè)，如果進(jìn)釘點(diǎn)太過(guò)位于內(nèi)側(cè)，脛骨內(nèi)側(cè)干骺端皮質(zhì)就會(huì)成為使主釘向外側(cè)偏轉(zhuǎn)的滑槽，當(dāng)主釘進(jìn)入骨干而與脛骨軸共線時(shí)，錯(cuò)誤的內(nèi)側(cè)進(jìn)釘點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致骨折近端部分的外翻畸形。

脛骨遠(yuǎn)端的髓腔是倒沙漏形的，與骨干骨折不同的是脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折在髓內(nèi)釘插入后不會(huì)導(dǎo)致骨折的復(fù)位。在脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨髓由松質(zhì)骨所取代，對(duì)于年輕患者，這些松質(zhì)骨通常是致密的，可以為髓內(nèi)釘及鎖釘提供良好的支持作用。但隨著年齡的增長(zhǎng)松質(zhì)骨的骨密度下降，遠(yuǎn)端髓腔直徑變大，骨組織為髓內(nèi)釘及鎖釘提供的支持力就會(huì)變小。

3.2 操作技術(shù)錯(cuò)誤和內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)存在問(wèn)題 應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨干骺端骨折技術(shù)上的要求較高，操作技術(shù)的錯(cuò)誤已經(jīng)被認(rèn)為是脛骨干骺端骨折復(fù)位不良的原因。對(duì)于脛骨近端骨折，入釘點(diǎn)是髓內(nèi)釘操作過(guò)程的重要一環(huán)，就像前面提到的，入釘點(diǎn)過(guò)于靠近內(nèi)側(cè)會(huì)導(dǎo)致外翻畸形。入釘角度前傾過(guò)大會(huì)導(dǎo)致骨折固定后向前成角畸形。

由于髓內(nèi)釘?shù)耐庑卧O(shè)計(jì)決定了骨折固定后的形態(tài)，所以選擇內(nèi)固定物時(shí)必須考慮到其幾何形態(tài)。如果髓內(nèi)釘近端的彎曲(即Herzog彎曲)恰好位于脛骨近端骨折部位或者位于骨折遠(yuǎn)端，可以使骨折遠(yuǎn)端向后移位。Henley等［3］發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘Herzog彎曲越靠近遠(yuǎn)端，骨折移位的傾向就越大。他們稱(chēng)這種現(xiàn)象為“楔形效應(yīng)”。

骨折遠(yuǎn)端部分沒(méi)有良好的復(fù)位或偏心的擴(kuò)髓都可能會(huì)導(dǎo)致入釘后骨折移位。成角畸形愈合已經(jīng)被多位學(xué)者報(bào)導(dǎo)［9，11］。Kneifel和 Buckley［12］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，分析鎖釘?shù)臄?shù)量與固定失敗是否相關(guān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)失敗的病例經(jīng)常是遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖釘而不是兩個(gè)以上鎖釘。

4 改進(jìn)的髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)及骨折復(fù)位內(nèi)固定方法

4.1 髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的改進(jìn) 針對(duì)脛骨干骺端骨折的髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)已經(jīng)進(jìn)行了很多的改進(jìn)。包括將髓內(nèi)釘尾部的Herzog彎設(shè)計(jì)到更靠近釘?shù)奈捕?，縮短髓內(nèi)釘鎖釘孔到關(guān)節(jié)面的距離，增加近端及遠(yuǎn)端的鎖釘數(shù)量及方向，角穩(wěn)定鎖釘與主釘建立角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)等。

4.1.1 Herzog彎:如果髓內(nèi)釘尾部的Herzog彎位于骨折部位或位于骨折部位遠(yuǎn)端可引起脛骨近端骨折髓內(nèi)釘固定后骨折遠(yuǎn)端向后移位［3］，所以為了防止這種移位的發(fā)生，髓內(nèi)釘尾部的Herzog彎可以設(shè)計(jì)到更靠近釘?shù)奈捕恕?/p>

4.1.2 近端鎖釘:近端鎖釘?shù)姆较?、位置、?shù)量可以影響到骨折固定后的穩(wěn)定性。一些生物力學(xué)研究表明，近端應(yīng)用斜向的鎖釘固定比應(yīng)用橫向鎖釘固定具有更強(qiáng)的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性［3，13］。使用單一的鎖釘用于固定是不夠的，因?yàn)樗荒茏柚姑劰墙说男D(zhuǎn)。建議在應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折的患者時(shí)，骨折近端至少有兩個(gè)不同的平面需要安裝鎖釘，3個(gè)或更多的鎖釘可以提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性［14］。Rommens等應(yīng)用新型脛骨髓內(nèi)釘ETN(Expert Tibial Nail)近端在兩個(gè)以上平面安裝鎖釘治療22例脛骨近端骨折，17例病人術(shù)后1年骨折愈合功能恢復(fù)良好，1例骨折不愈合(5.9%)，3例骨折出現(xiàn)5°以上成角畸形(17.6%)［15］。但是在安裝近端由內(nèi)側(cè)到外側(cè)斜向鎖釘時(shí)必須小心操作，避免造成醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷。

4.1.3 遠(yuǎn)端鎖釘:新一代的脛骨髓內(nèi)釘，減少了最遠(yuǎn)端鎖釘孔與踝關(guān)節(jié)的距離并提供了多個(gè)方向遠(yuǎn)端鎖釘孔可供選擇。通常在距離釘尖25～30 mm范圍內(nèi)有至少3個(gè)遠(yuǎn)端鎖釘孔，可以使骨折遠(yuǎn)端部分有兩枚以上的鎖釘進(jìn)行有效的固定，從而防止了術(shù)后骨折的再次移位。Isik等對(duì)34例脛骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，遠(yuǎn)端安裝兩枚鎖釘，骨折在愈合過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生顯著的移位［16］。Xavier等利用尸體骨模型進(jìn)行研究，認(rèn)為遠(yuǎn)端安裝3枚不同方向的鎖釘比2枚鎖釘具有更強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性［17］。

4.1.4 角穩(wěn)定鎖釘:角穩(wěn)定鎖釘?shù)陌l(fā)展是脛骨髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的另一個(gè)改進(jìn)。通過(guò)髓內(nèi)釘和鎖釘鎖定在一個(gè)穩(wěn)定的角度，建立一個(gè)角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。已經(jīng)證明角穩(wěn)定鎖定髓內(nèi)釘能夠增加結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定和減少骨折塊的移動(dòng)［18］。Gueorguiev等利用10對(duì)新鮮冷凍脛骨制作髓內(nèi)釘固定干骺端骨折模型，進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為角穩(wěn)定鎖釘與傳統(tǒng)鎖釘相比具有更高的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性［19］。Lenz等利用10 mm直徑髓內(nèi)釘分別應(yīng)用角穩(wěn)定鎖釘及傳統(tǒng)鎖釘固定脛骨遠(yuǎn)端骨折模型，進(jìn)行軸向循環(huán)加壓測(cè)試，測(cè)定結(jié)果顯示應(yīng)用角穩(wěn)定鎖釘螺釘系統(tǒng)比傳統(tǒng)的鎖釘螺釘系統(tǒng)具有更高的剛度值，認(rèn)為使用角穩(wěn)定的鎖釘螺釘可以使鎖釘?shù)钠趬勖玫窖娱L(zhǎng)［20］。但是角穩(wěn)定鎖釘?shù)呐R床優(yōu)勢(shì)還有待進(jìn)一步的觀察。

4.2 復(fù)位技術(shù)及固定方法的改進(jìn) 很多針對(duì)脛骨干骺端骨折的髓內(nèi)釘固定方法和骨折復(fù)位方法的改進(jìn)都是為了減少?gòu)?fù)位不良率的發(fā)生［7，8，21，22］。這些技術(shù)包括應(yīng)用恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)和入釘角度，利用復(fù)位及牽引工具，阻擋釘技術(shù)，單皮質(zhì)固定鋼板，膝關(guān)節(jié)半屈曲位入釘。

4.2.1 入釘點(diǎn):脛骨近端骨折的患者應(yīng)用髓內(nèi)釘治療時(shí)，恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)是至關(guān)重要的。傳統(tǒng)的進(jìn)釘點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)的正中線，脛骨平臺(tái)前緣以遠(yuǎn)的位置?？墒且恍W(xué)者提出了更偏向近側(cè)和外側(cè)的進(jìn)釘點(diǎn)，從而改進(jìn)了髓內(nèi)釘?shù)陌惭b和避免關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷［7，23，24］。

對(duì)于大多數(shù)患者，最佳的進(jìn)釘點(diǎn)是靠近關(guān)節(jié)前緣脛骨外側(cè)髁間棘正前方。在一項(xiàng)尸體骨的研究中，Tornetta等［24］描述了一個(gè)可以避免傷害到膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板或關(guān)節(jié)軟骨的髓內(nèi)釘放置安全區(qū)，安全區(qū)平均寬度為22.9±8.9 mm，距離脛骨平臺(tái)中線的外側(cè)平均為9.1±5 mm，脛骨結(jié)節(jié)的中心的外側(cè)3 mm。在X線片上，這一區(qū)域的中點(diǎn)恰好與脛骨外側(cè)髁間棘重疊［23］。

4.2.2 入釘角度:可以應(yīng)用導(dǎo)針和錐形鉆來(lái)建立入釘點(diǎn)，導(dǎo)針在選擇進(jìn)釘部位和計(jì)劃所需的進(jìn)釘角度時(shí)具有更高的精度。要求導(dǎo)針?lè)较蚺c脛骨髓腔縱軸線相同并且平行于脛骨前方骨皮質(zhì)進(jìn)入，這將在髓腔內(nèi)創(chuàng)建一個(gè)理想位置的釘?shù)馈?/p>

4.2.3 復(fù)位的設(shè)備和技術(shù):單純安裝髓內(nèi)釘不能使脛骨干骺端骨折自行復(fù)位。在擴(kuò)髓、插釘、安裝鎖釘?shù)倪^(guò)程中必須要求完成和保持骨折的復(fù)位。在髓內(nèi)釘插入后再調(diào)整骨折是非常困難的。Forman等建議在應(yīng)用髓內(nèi)釘固定脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)應(yīng)用尖的經(jīng)皮復(fù)位鉗臨時(shí)固定骨折，可以在擴(kuò)髓和插釘過(guò)程中幫助保持骨折的復(fù)位并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［25］。牽引器可以幫助脛骨干骺端骨折復(fù)位并且在髓內(nèi)釘操作過(guò)程中維持骨折復(fù)位。牽引針在脛骨近端和遠(yuǎn)端部分平行于關(guān)節(jié)面置入，要求不能干擾髓內(nèi)釘和鎖釘?shù)陌惭b。Buehler等［7］報(bào)道在14例用這種方法治療的脛骨近端骨折中有1例發(fā)生復(fù)位不良≥5°。Nork等［22］介紹了將近端牽引針置入到骨折近端的后半部分可同時(shí)作為冠狀面阻擋螺釘?shù)募夹g(shù)。

4.2.4 阻擋釘:阻擋釘，通常稱(chēng)為Poller釘，由Krettek等［21］在1999年推廣。作者使用術(shù)語(yǔ)“Poller釘”，以避免與先前描述的阻擋釘(即與主釘相交鎖的鎖釘)相互混淆。Poller釘可以減少干骺端髓腔的寬度，迫使髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)中心化。Poller釘在髓內(nèi)釘擴(kuò)髓及插入前放置，通過(guò)螺釘?shù)奈恢迷谑笭蠲婧凸跔蠲婵刂迫脶敽蠊钦鄣膶?duì)位。對(duì)于一些術(shù)前存在內(nèi)外翻成角畸形的骨折可安裝矢狀位的Poller釘，而對(duì)于前后位成角的骨折可以安裝冠狀位的Poller釘協(xié)助達(dá)到插釘后骨折復(fù)位并維持固定后的穩(wěn)定性。Krettek等應(yīng)用髓內(nèi)釘及Poller釘技術(shù)治療的21例脛骨干骺端骨折都達(dá)到了愈合，平均冠狀對(duì)位 -1.0°(-5°～3°)，平均矢狀對(duì)位1.6°(-6°～11°)。

4.2.5 單皮質(zhì)鋼板:一些學(xué)者主張?jiān)谥委熋劰墙斯钦蹠r(shí)應(yīng)用單皮質(zhì)鋼板輔助固定，可以在髓內(nèi)釘固定之前保持骨折的復(fù)位［22］。應(yīng)用一個(gè)短的(例如4或6孔)三分之一管狀鋼板或小片鋼板事先置于骨折前內(nèi)側(cè)或者中后部，跨骨折用至少兩個(gè)單皮質(zhì)螺釘固定。單皮質(zhì)鋼板固定的缺點(diǎn)在于需要切開(kāi)骨折的部位，進(jìn)行軟組織剝離，并清除了骨折部位的血腫?？朔@些缺點(diǎn)可以通過(guò)做兩個(gè)小切口經(jīng)皮置入鋼板。該鋼板可以在髓內(nèi)釘固定骨折后取出，也可以作為一個(gè)輔助固定而被保留，以防止骨折再次發(fā)生畸形［26］。單皮質(zhì)螺釘也可以換成雙皮質(zhì)螺釘以增加結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性［22］。

4.2.6 在膝關(guān)節(jié)半屈曲位安裝髓內(nèi)釘:在膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下安裝髓內(nèi)釘可以獲得一個(gè)恰當(dāng)?shù)娜脶旤c(diǎn)和入釘角度。但是，隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲，由伸肌裝置引起的牽拉力可使骨折近端向前成角移位。為了盡量減少這種畸形，一些學(xué)者主張?jiān)谙リP(guān)節(jié)半伸位安裝髓內(nèi)釘［8，27-29］。Tornetta 和 Collins［8］在膝關(guān)節(jié)半屈曲 15～20°位安裝髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折，使用髕骨向外側(cè)半脫位的方法建立入釘點(diǎn)。半屈膝位減小了由股四頭肌伸展力作用在骨折近端引起的向前成角畸形。他們應(yīng)用半屈曲位髓內(nèi)釘固定脛骨近端骨折25例病人，沒(méi)有一例出現(xiàn)＞5°的向前成角畸形，19例完全沒(méi)有向前成角的情況出現(xiàn)。

在半屈曲位應(yīng)用不同入路的髓內(nèi)釘固定脛骨近端骨折的方法也有報(bào)道。Cole［27］開(kāi)發(fā)了一種髕上經(jīng)皮的股四頭肌劈開(kāi)入路，通過(guò)髕骨后方在脛骨上開(kāi)孔和進(jìn)釘，使用特殊的套管可最大限度地保護(hù)關(guān)節(jié)面和減少殘留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎片。還有報(bào)道是在接近髕上外側(cè)角處做切口的髕上外側(cè)經(jīng)皮入路［28］。使用髕旁外側(cè)或內(nèi)側(cè)皮膚切口的半屈曲位脛骨髓內(nèi)釘固定技術(shù)也有報(bào)道，切口的部位可由髕骨的松弛方向來(lái)確定［29］。Tornetta和Collins［8］指出除了中和伸肌裝置的牽拉力以外，半屈曲位固定方法還會(huì)很容易的獲得和保持脛骨近端骨折及多段骨折在腿伸展位的骨折復(fù)位。半屈曲位入釘最大限度地減少了器械和導(dǎo)針周?chē)浗M織牽拉力，允許我們建立正確的入釘點(diǎn)和入釘角度。此外，操作人員可能會(huì)發(fā)現(xiàn)在半屈曲位會(huì)更容易獲得術(shù)中透視圖像。

在一項(xiàng)尸體的研究中，Gelbke等［30］檢查在髕上入路脛骨髓內(nèi)釘入釘過(guò)程中對(duì)髕股關(guān)節(jié)的接觸壓力，他們確定這個(gè)壓力值小于已知的可以損害關(guān)節(jié)軟骨的力量值。在另一項(xiàng)尸體的研究中，Eastman等［31］證明髕上入路損壞半月板或膝橫韌帶的風(fēng)險(xiǎn)與標(biāo)準(zhǔn)的髕腱入路相同。雖然這兩項(xiàng)研究支持使用半屈曲位入路進(jìn)行操作，但是進(jìn)一步的研究和臨床對(duì)比還是必要的，以驗(yàn)證這些新入路的有效性和安全性。

5 總結(jié)

脛骨干骺端骨折是比較常見(jiàn)的，處理這些骨折形成了獨(dú)特的挑戰(zhàn)。以前應(yīng)用髓內(nèi)釘治療這些骨折復(fù)位不良畸形愈合及骨折不愈合發(fā)生率很高?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展出了許多改良的髓內(nèi)釘固定方法和復(fù)位的設(shè)備及技術(shù)，以幫助減少這些并發(fā)癥。逐步發(fā)展的髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)和鎖定方式的多種選擇有助于提高脛骨干骺端骨折的復(fù)位和穩(wěn)定?，F(xiàn)在的脛骨髓內(nèi)釘在經(jīng)過(guò)多次改進(jìn)以后已經(jīng)可以用于治療更加靠近長(zhǎng)骨兩端的骨折，可以在減少對(duì)軟組織損傷的情況下為骨折提供穩(wěn)定的固定，但是他們?cè)谌粘ＥR床實(shí)踐中的缺點(diǎn)和不足還有待進(jìn)一步觀察。

［1］Lindvall E，Sanders R，Dipasquale T，et al.Intramedullarynailing versus percutaneous locked plating of extra-artieular proximal tibialfractures:comparison of 56 cases［J］.J Orthop Trauma，2009，23(7):485-492.

［2］Cheng Y F，chao C C，Tien Y C，et al.InterIocking nails for displaced metaphyseal fractures of the distal tibia［J］.Injury，2005，36:669-674.

［3］Henley M B，Meier M，Tencer A F.Influences of some design parameters on the biomechanics of the unreamed tibial intramedullary nail［J］.J Orthop Trauma，1993，7(4):311-319.

［4］Freedman E L，Johnson E E.Radiographic analysis of tibial fracture malalignment following intramedullary nailing［J］.Clin Orthop Relat Res，1995，(315):25-33.

［5］Templeman D，Larson C，Varecka T，et al.Decision making errors in the use of interlocking tibial nails［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，(339):65-70.

［6］Puno R M，Vaughan J J，Stetten M L，et al.Long-term effects of tibial angular malunion on the knee and ankle joints［J］.J Orthop Trauma，1991，5(3):247-254.

［7］Buehler K C，Green J，Woll T S，et al.A technique for intramedullary nailing of proximal third tibia fractures［J］.J Orthop Trauma，1997，11(3):218-223.

［8］Tornetta P III，Collins E.Semiextended position of intramedullary nailing of the proximal tibia［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，(328):185-189.

［9］Mosheiff R，Safran O，Segal D，et al.The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures［J］.Injury，1999，30(2):83-90.

［10］Richter D，Ostermann P A，Ekkernkamp A，et al.Distal tibial fracture:an indication for osteosynthesis with the unreamed intramedullary nail? ［J］.Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd，1997，114:1259-1261.

［11］Nork S E，Schwartz A K，Agel J，et al.Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures［J］.J Bone Joint Surg Am ，2005，87(6):1213-1221.

［12］Kneifel T，Buckley R A comparison of one versus two distal locking screws in tibial fractures treated with unreamed tibial nails:a prospective randomized clinical trial［J］.Injury，1996，27:271-273.

［13］Laflamme G Y，Heimlich D，Stephen D，et al.Proximal tibial fracture stability with intramedullary nail fixation using oblique interlocking screws［J］.J Orthop Trauma，2003，17(7):496-502.

［14］Hansen M，Blum J，Mehler D，et al.Double or triple interlocking when nailing proximal tibial fractures?A biomechanical investigation［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2009，129(12):1715-1719.

［15］Rommens P M，El Attal R，Hansen M，et al.Intramedullary nailing of proximal tibia fractures［J］.Oper Orthop Traumatol，2011，23:411-422.

［16］Isik M，Subasi M，Karsli B et al.Intramedullary nailing and angulation prevention in distal metaphyseal tibial fractures［J］.Orthopedics，2012，35:1765-1768.

［17］Xavier F，Goldwyn E，Hayes W，et al.A comparison of the compressive strength of various distal locking screw options in the treatment of tibia fractures with intramedullary nails［J］.J Long Term Eff Med Implants，2011，21(3):185-192.

［18］Horn J，Linke B，H?ntzsch D，et al.Angle stable interlocking screws improve construct stability of intramedullary nailing of distal tibia fractures:A biomechanical study［J］.Injury，2009，40(7):767-771.

［19］Gueorguiev B，Ockert B，Schwieger K，et al.Angular stability potentially permits fewer locking screws compared with conventional locking in intramedullary nailed distal tibia fractures:a biomechanical study［J］.J Orthop Trauma，2011，25(6):340-346.

［20］Lenz M，Gueorguiev B，Richards R G，et al.Fatigue performance of angle-stable tibial nail interlocking screws［J］.Int Orthop，2013 ，37:113-118.

［21］Krettek C，Stephan C，Schandelmaier P，et al.The use of Poller screws as blocking screws in stabilising tibial fractures treated with small diameter intramedullary nails［J］.J Bone Joint Surg Br，1999，81(6):963-968.

［22］Nork S E，Barei D P，Schildhauer T A，et al.Intramedullary nailing of proximal quarter tibial fractures［J］.J Orthop Trauma，2006，20(8):523-528.

［23］McConnell T，Tornetta P III，Tilzey J，et al.Tibial portal placement:The radiographic correlate of the anatomic safe zone［J］.J Orthop Trauma，2001，15(3):207-209.

［24］Tornetta P III，Riina J，Geller J，et al.Intraarticular anatomic risks of tibial nailing［J］.J Orthop Trauma，1999，13(4):247-251.

［25］Forman J M，Urruela A M，Egol K A.The percutaneous use of a pointed reduction clamp during intramedullary nailing of distal third tibial shaft fractures［J］.Acta Orthop Belg，2011，77(6):802-805.

［26］Archdeacon M T，Wyrick J D.Reduction plating for provisional fracture fixation［J］.J Orthop Trauma，2006，20(3):206-211.

［27］Cole J D.Distal tibia fracture:Opinion.Intramedullary nailing［J］.J Orthop Trauma，2006，20(1):73-74.

［28］Morandi M，Banka T，Gaiarsa G P，et al.Intramedullary nailing of tibial fractures:Review of surgical techniques and description of a percutaneous lateral suprapatellar approach［J］.Orthopedics，2010，33(3):172-179.

［29］Kubiak E N，Widmer B J，Horwitz D S.Extra-articular technique for semiextended tibial nailing［J］.J Orthop Trauma，2010，24(11):704-708.

［30］Gelbke M K，Coombs D，Powell S，et al.Suprapatellar versus infrapatellar intramedullary nail insertion of the tibia:A cadaveric model for comparison of patellofemoral contact pressures and forces［J］.J Orthop Trauma，2010，24(11):665-671.

［31］Eastman J G，Tseng S S，Lee M A，et al.The retropatellar portal as an alternative site for tibial nail insertion:A cadaveric study［J］.J Orthop Trauma，2010，24(11):659-664.