黃宇新 林勇凱 梁桂洪 盧錦東 朱章志

·中醫(yī)病案析評(píng)·

柴胡桂枝干姜湯治療糖尿病體會(huì)1則

黃宇新 林勇凱 梁桂洪 盧錦東 朱章志

糖尿病病機(jī)復(fù)雜，辨證非見一端，中醫(yī)多屬“消渴”范疇，其典型癥狀或有不同，可見“口渴”、“咽干”、“多飲”、“多尿”等，均有傷津表現(xiàn)。筆者治療一例2型糖尿病以口干苦為主癥的患者，應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯辨證治療，主要抓住患者口苦、便溏兩個(gè)主癥?？诳嗄松訇柌√峋V證之一，而大便不能成形，太陰虛寒之故。以柴胡桂枝干姜湯驅(qū)邪扶正，斡旋陰陽，直入少陽、太陰，并以少陽為樞，使病從陰出陽，由陰轉(zhuǎn)陽，令少陽樞機(jī)氣和，太陰陽生津布，同解膽熱脾虛、火郁水停之困。臨床上柴胡桂枝干姜湯使用廣泛，緊扣少陽轉(zhuǎn)太陰之際，是本方辨證關(guān)鍵。

柴胡桂枝干姜湯； 糖尿??； 少陽轉(zhuǎn)太陰

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！睔v代醫(yī)家均對(duì)該方有不同注解，臨床應(yīng)用中，該方論治病證病機(jī)總屬：少陽郁熱、太陰虛寒［1］。糖尿病患者病機(jī)復(fù)雜，辨證非只見一端，中醫(yī)多屬“消渴”范疇，其典型癥狀或有不同，可見“口渴”“咽干”“多飲”“多尿”等，均有傷津表現(xiàn)［2］。消渴經(jīng)久不愈，津液損失伴發(fā)水飲內(nèi)停等證。筆者以柴胡桂枝干姜湯治療本病有效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，55歲。2型糖尿病兩年，一直有間斷使用鹽酸二甲雙胍以使血糖控制在正常水平。二十年前曾因全身乏力，生活無法自理而入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，辨證脾氣虛弱，治療一年后恢復(fù)生活能力而出院。今次以口中有干苦感一年有余而選擇住院治療。檢測(cè)空腹血糖7.9 mmol／L，糖化血紅蛋白7.3%，唾液流率測(cè)定正常，排除口干癥。給予鹽酸二甲雙胍降糖治療，血糖逐漸達(dá)標(biāo)，但口中干苦感未有改善?；颊弑敬稳朐簩で笾嗅t(yī)藥治療以解除口干苦的困擾。刻診：口渴多飲，飲溫水，小便頻數(shù)，尿色白量少，夜尿多，每夜三四次。睡眠質(zhì)量差，每夜睡到半夜一點(diǎn)多即醒，醒來自覺口干苦甚，需飲水方解，無法繼續(xù)入睡。溫度較熱時(shí)則出汗，身熱，手足冷。大便稍溏爛，胃口尚可。舌略紅，苔微黃，左脈弦大，右脈細(xì)弱。

西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴、上消。辨證為：水飲內(nèi)停，津液不足。病人口渴多飲，為典型上消表現(xiàn)。雖小便頻數(shù)，但每次小便見色白量少，非“飲一溲一”之下消?？诳?，非因水液攝入過少，又不見明顯燥熱津傷。此口渴因飲入之水不能化生津液、偏滲下焦二竅所致。其人左脈弦大，故可知其人內(nèi)有水飲停聚，飲為陰邪，故喜飲溫水。右脈細(xì)弱，因水飲內(nèi)停，脾土無力健運(yùn)，膀胱氣化失常，津液不能上承口舌而口渴，膀胱開合失常而小便頻數(shù)。故治口渴當(dāng)利其內(nèi)停之水飲，立治法：化氣利水滲濕。方用五苓散，因之前使用降血糖西藥控制血糖水平后并不能改善其口干苦癥狀，且血糖水平不高，在取得病人同意后停用控制血糖的二甲雙胍。處方：豬苓12 g、澤瀉20 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、桂枝8 g。水煎服，4劑。

二診：空腹血糖7.6 mmol／L，小便狀況改善，次數(shù)減少，每次尿量較為正常。但口苦口干等其余癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，尤其口苦口干癥狀最為困擾?！秱摗返?63條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！毙叭肷訇?，樞機(jī)不利，膽郁化火，膽火上炎則口苦，灼津則口干。少陽膽火循經(jīng)上炎，擾動(dòng)清陽，以致半夜醒而不能寐?；馂殛栃?，陽郁在里，不能舒達(dá)四肢，故見身熱，手足冷，且冷不過肘膝。因少陽膽郁，故脈象左弦大，右細(xì)弱，病當(dāng)在少陽。

辨證：少陽膽郁。治法：和解少陽、疏肝利膽。方用小柴胡湯合四逆散，因血糖情況尚在控制之內(nèi)，不加服降血糖西藥。處方：小柴胡湯：柴胡30 g、黃芩18 g、黨參18 g、半夏18 g、炙甘草18 g、生姜18 g、大棗12枚，水煎服。另服四逆散：柴胡15 g、枳實(shí)15 g、白芍15 g、炙甘草15 g，水煎服，4劑。

三診：空腹血糖7.8 mmol／L，患者表示口干苦癥狀并未能完全消除，僅睡眠情況有所改善，能睡到兩點(diǎn)多，依然為夜尿所困擾。舌紅苔黃，脈象如前。舌轉(zhuǎn)紅，苔轉(zhuǎn)黃，其熱象較前二次更為明顯。水飲內(nèi)停、津液受損，又見其熱象出現(xiàn)，津熱與水結(jié)，津傷與水熱互結(jié)，氣化失常，口苦咽干。

辨證：津傷有熱，水熱互結(jié)。治法：清熱利水。遂投豬苓湯，同時(shí)繼續(xù)密切檢測(cè)血糖，不予降糖西藥。處方：豬苓15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、阿膠15 g、滑石15 g。水煎服，3劑。

四診：空腹血糖7.5 mmol／L，服藥后，患者言停服上一診的小柴胡湯合四逆散后，睡眠狀況再度變差，僅睡到一點(diǎn)多即醒來，無法安睡，每夜醒來依然口干苦甚，需要飲水。白天口苦干、小便頻數(shù)等癥狀均有一定程度改善，卻都不能消除?；颊咴俅伪硎?，最希望改善的是口干口苦的癥狀。

總結(jié)前三次服藥之機(jī)變，重新分析病機(jī)：少陽膽郁，三焦決瀆失職，津液輸布失常，故小便不利。水停津傷，津不上承，膽郁化火，故見口苦、口干。肝膽相表里，每夜11點(diǎn)至1點(diǎn)為膽經(jīng)主時(shí)，1點(diǎn)至3點(diǎn)為肝經(jīng)主時(shí)，肝膽氣郁不能正常疏泄，氣郁化火，故病人于此時(shí)口干苦甚而醒。左脈弦大，侯少陽膽郁、水飲內(nèi)停。由病人病史可知病人曾因全身無力入院，脾主四肢肌肉，此次又見其右脈細(xì)弱，可知病人脾虛。木土不和，木郁乘土，其脾益虛，脾虛生寒，故津液代謝失常而見水飲內(nèi)停之證。病機(jī)概括為少陽膽郁化火，太陰脾虛生寒，水飲內(nèi)停，津液不足。

辨證：膽熱脾寒、水停津虧。治法：利膽清熱、溫陽健脾、逐飲生津。方用柴胡桂枝干姜湯，由于前方用豬苓湯后血糖稍有降低，暫不降血糖西藥。處方：柴胡40 g、桂枝15 g、干姜10 g、天花粉20 g、黃芩15 g、牡蠣10 g、炙甘草10 g。水煎服，3劑。

服藥3劑后，空腹血糖為7.3 mmol／L，病人各病證均有所改善，白天小便情況良好，已無口干口苦癥狀。夜晚睡眠已可睡至三點(diǎn)之后，且醒來口干苦癥狀也明顯減輕。效不更方，繼續(xù)投柴胡桂枝干姜湯。由于監(jiān)測(cè)其血糖水平在不服用西藥的情況下控制在7.3 mmol／L以內(nèi)，暫時(shí)停用降糖藥，繼續(xù)服用柴胡桂枝干姜湯調(diào)理半月余，口干苦癥狀基本消失，小便狀況正常，睡眠可睡至早晨五點(diǎn)多，患者打算出院。檢測(cè)血糖7.2 mmol／L，囑其出院后定期復(fù)查血糖水平。

2 按語

柴胡桂枝干姜湯驅(qū)邪扶正，斡旋陰陽，方中柴胡、黃芩相配，疏少陽之郁，清膽郁之火。脾虛生寒，水飲內(nèi)停，飲為陰邪，故用桂枝伍干姜，溫陽健脾，通陽化飲。天花粉配牡蠣，實(shí)為栝蔞牡蠣散，其中天花粉清熱生津、牡蠣逐飲散結(jié)。炙甘草調(diào)和諸藥，且合桂枝干姜?jiǎng)t辛甘化陽，又助栝蔞牡蠣散生津止渴功效。此方可令少陽樞機(jī)氣和，太陰陽生津布，同解膽熱脾虛、火郁水停之困。本方治療糖尿病在臨床應(yīng)用中有一定基礎(chǔ)，觀察表明柴胡桂枝干姜湯具有較好的降血糖和降血脂作用［3］。方中天花粉具有清熱生津的效果，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明丙酮分級(jí)沉淀粗提物可以抑制脂肪分解，具有胰島素樣活性成分［4］。糖尿病模型小鼠的黃芩苷實(shí)驗(yàn)研究提示黃芩中的黃芩苷在一定的劑量范圍內(nèi)能降低糖尿病小鼠的血糖，顯著提高抗氧化酶的活力，對(duì)糖尿病有一定防治作用［5］。

柴胡桂枝干姜湯證，屬少陽轉(zhuǎn)太陰之際，寒熱錯(cuò)雜，癥狀復(fù)雜，僅治津傷、治水飲、治肝膽、治火熱均不能奏效。此方直入少陽、太陰，并以少陽為樞，可使病從陰出陽，由陰轉(zhuǎn)陽［6］。由此方證病機(jī)，劉渡舟教授使用柴胡桂枝干姜湯的臨證經(jīng)驗(yàn)時(shí)，主要抓住患者口苦、便溏兩個(gè)主癥?？诳嗄松訇柌√峋V證之一，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火多見，故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義［7］。《傷寒論》太陰病提綱為：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?！眲⒔淌谡J(rèn)為，陽明主合，實(shí)則大便秘結(jié)，太陰主開，虛則大便溏泄。此證太陰虛寒，大便必難成形［7］。關(guān)于津傷在病機(jī)中的體現(xiàn)，胡希恕先生認(rèn)為：“傷寒五六日，為表病傳半表半里之期，但因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里陽證變?yōu)榘氡戆肜镪幾C。”［8］而對(duì)于水飲內(nèi)停是否為兼見證的問題，為如今爭(zhēng)議部分?？隙ù嬖谒媰?nèi)停之機(jī)者如日丹波元堅(jiān)、舒馳遠(yuǎn)、唐容川、鄭欽安，以及現(xiàn)行高等中醫(yī)院校《傷寒論》教材亦持此觀點(diǎn)。其依據(jù)為“胸脅滿微結(jié)”，“小便不利”，“口渴”。蓋少陽分手足二經(jīng)，膽與三焦均屬之，當(dāng)膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，疏泄失常時(shí)，則三焦決瀆之職，必為之阻滯，以致水飲停蓄不行。水飲結(jié)于少陽之經(jīng)，故胸脅滿微結(jié)，水蓄于下，膀胱氣化失職，故小便不利。水飲內(nèi)停，氣不化津，則見口渴。而如成無己、汪苓友、柯琴、方有執(zhí)、吳儀洛、當(dāng)代傷寒學(xué)家裴永清等人則否定水飲內(nèi)停，強(qiáng)調(diào)津液損失之機(jī)［9］。筆者認(rèn)為，此方證在臨床表現(xiàn)中，水飲內(nèi)停，津液損傷兩證，往往可以同時(shí)存在。水飲內(nèi)停，可致津液無源，津液損傷。津液損傷，輸布不利，又引起水飲內(nèi)停，兩個(gè)可以同時(shí)存在。

少陽膽郁，津液受傷，見口苦、口干、脈弦，太陰脾虛，又有大便溏爛、腹?jié)M納差等癥狀，脾不健運(yùn)，津液輸布不利，津傷水停。尤其需要注意水飲的來路，此為區(qū)別一般少陽水停之要點(diǎn)。若是因少陽三焦不利，膀胱氣化失司，小便不利，會(huì)導(dǎo)致水飲內(nèi)停，卻非本方之證。之所以用干姜、桂枝，可知此處水飲乃源于脾陽不足，運(yùn)化失職，寒濕水停，按劉渡舟的說法，緊扣少陽轉(zhuǎn)太陰之際，是本方辨證關(guān)鍵。在辨證過程必須聯(lián)系每個(gè)癥狀，綜合思考，方能切中病機(jī)。

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R255.4

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10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.011

2013-05-18）

（本文編輯：黃凡）

510405廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院［黃宇新（本科）、林勇凱（本科）、梁桂洪（本科）］；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院［盧錦東（本科）］；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科（朱章志）

黃宇新（1991－），2010級(jí)在讀本科生。研究方向：中醫(yī)學(xué)。E-mail：455970285＠qq.com

朱章志（1963－），博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：經(jīng)方防治糖尿病癥臨床研究。E-mail：1316812156＠qq.com