鄭雪華

（江蘇省無錫市濱湖區(qū)雪浪醫(yī)院，江蘇 無錫214125）

由于橈骨小頭特殊的解剖結(jié)構(gòu)原因，常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片對部分橈骨小頭骨折存在診斷盲區(qū)，容易導(dǎo)致相關(guān)的臨床治療缺失，給患者帶來額外痛苦及引起不必要的醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)回顧性分析我院自2006年12月～2011年10月期間37例橈骨小頭骨折的影像學(xué)及臨床資料，旨在探討肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位片在橈骨小頭骨折中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例，其中男23例，女14例；年齡11～68歲，平均32.2歲。本組均為肘關(guān)節(jié)外傷患者，臨床表現(xiàn)為肘部疼痛（主要以肘外側(cè)局限性壓痛為主）和肘關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙，尤以前臂旋轉(zhuǎn)功能受限為著。

1.2 儀器與方法 使用北京萬東SC4－4型500 mA X線機(jī)，AGFA250型CR掃描儀，DRYSTAR5503照片打印機(jī)，曝光參數(shù)為55～60 k V，2～4 mAs。37例均攝患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位及側(cè)斜位片，必要時加攝健側(cè)肘關(guān)節(jié)對照位。肘關(guān)節(jié)常規(guī)正位：患者面向攝影臺，前臂伸直，手掌向上，肩與肘關(guān)節(jié)相平。中心線對準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)中心，垂直于暗盒。肘關(guān)節(jié)側(cè)位：患者于攝影臺旁側(cè)坐，肘部彎曲，約成直角。手掌面對患者，拇指向上，肩與肘關(guān)節(jié)相平。中心線經(jīng)肘關(guān)節(jié)垂直于暗盒。IP：10 min×12 min，橫放，焦肢距75 c m；必要時加攝對側(cè)對照片。

肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位片：患者側(cè)坐于攝影床頭，肘部彎曲，約成直角，肩部與肘關(guān)節(jié)相平。中心線向肱骨側(cè)傾斜35°～45°，經(jīng)橈骨小頭中心射入。IP：10 min×12 min，直放；焦肢距約75 c m。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 所有圖像均由2名主治醫(yī)師以上職稱的影像診斷醫(yī)師分別閱片，意見一致時，確定診斷結(jié)果。診斷有分歧者，再加攝不同角度肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位片，再次分別閱片給出診斷意見；再有歧義者及臨床癥狀顯著而平片未見明顯骨折征象患者行CT檢查獲得診斷結(jié)論。

2 結(jié)果

37例中，X線平片檢查首次確診骨折35例。肘關(guān)節(jié)常規(guī)正側(cè)位檢查首次診斷骨皮質(zhì)斷裂及骨小梁連續(xù)性中斷23例，其中橈骨小頭平臺關(guān)節(jié)面骨折8例；橈骨小頭骨旁皮質(zhì)斷裂伴骨斷端嵌入11例；橈骨頭骨小梁連續(xù)性中斷4例。加攝肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位后，診斷骨皮質(zhì)斷裂及骨小梁連續(xù)性中斷者35例（見圖1，2），其中橈骨小頭平臺關(guān)節(jié)面骨折13例；橈骨小頭骨旁骨質(zhì)斷裂16例；骨小梁連續(xù)性中斷者6例。加攝肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位確診的12例均為常規(guī)正側(cè)位片未見骨折征象，但患者有明確壓痛點和肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)受限癥狀。余2例X線平片檢查未能首次診斷骨折，其中1例經(jīng)CT檢查診斷，另1例為2周后復(fù)查骨折部位出現(xiàn)骨痂反顧性診斷為骨折。

本組所有患者均給予保守制動治療，6個月后臨床復(fù)查未見異常體征，無功能障礙，X線復(fù)查骨折線消失。

3 討論

3.1 橈骨小頭骨折首次確診的重要性 常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片對部分橈骨小頭骨折的診斷存在盲區(qū)，這一直困擾著基層醫(yī)院的放射科醫(yī)師和臨床醫(yī)師。被延誤診斷的患者，得不到有效的治療，甚至?xí)M(jìn)行無保護(hù)性上肢活動。在骨折未愈合的情況下過度活動不僅會影響骨骼的愈合，而且很可能會造成新的骨質(zhì)傷害，若不能得到早期治療，有些患者前臂旋轉(zhuǎn)功能將永久性受到限制。

3.2 橈骨小頭易骨折的解剖學(xué)因素 肘關(guān)節(jié)由肱骨下端及尺橈骨上端復(fù)合構(gòu)成，是人體比較復(fù)雜的復(fù)合關(guān)節(jié)之一。橈骨頭與其頸、干并不排列在一條直線上，而是向橈側(cè)偏心地與頸部相接，故橈骨頭外側(cè)1／3的骨小梁不與頸干部垂直，形成力學(xué)上的薄弱部。在跌倒外傷時，當(dāng)外力致使橈骨肱骨小頭撞擊時，橈骨頭外1／3缺乏抗衡力的作用，故該部骨折機(jī)會明顯增多。在橈骨發(fā)生骨折、脫位后，其正常的對合關(guān)系已經(jīng)有所改變。

3.3 肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位片的診斷優(yōu)勢 本組37例中，肘關(guān)節(jié)常規(guī)正側(cè)位片首次確診23例，加攝側(cè)斜位片后首次確診35例，首次確診率提高32.4%。肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位片可避開尺骨冠突、肱骨小頭和橈骨小頭之間的重疊，清楚顯示橈骨小頭、尺骨冠突、肱骨上頭等結(jié)構(gòu)及骨折范圍和移位情況，彌補(bǔ)了常規(guī)正側(cè)位片的不足，為臨床骨折診斷提供了影像學(xué)基礎(chǔ)。

3.4 肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位在投照方法中的優(yōu)勢 肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位拍攝時，要求患者肘關(guān)節(jié)伸直，肩、肘關(guān)節(jié)處于同一水平面［1］。在肘關(guān)節(jié)外傷時，患者經(jīng)常因為疼痛而形成保護(hù)性強(qiáng)迫體位，肘關(guān)節(jié)不能伸直，致使肱骨下端與尺橈骨上端于正位片呈重疊顯影，關(guān)節(jié)間隙呈假性狹窄。橈骨頭關(guān)節(jié)平臺面骨折時，關(guān)節(jié)軟骨膜下充血水腫，患者呈半屈曲狀態(tài)，關(guān)節(jié)間隙狹窄，病灶因重疊顯影而未被檢出。因此，有學(xué)者［2］認(rèn)為：肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片常不能全面直觀地顯示關(guān)節(jié)面及骨折塊移位的骨折情況。而肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位投照無需患者矯正體位，保持其原有屈曲狀態(tài)即可。

在橈骨小頭骨折時，由于周圍關(guān)節(jié)囊充血、腫脹，大部分患者肘關(guān)節(jié)不能完全伸直，旋轉(zhuǎn)功能減弱，這時攝肘關(guān)節(jié)近端尺橈關(guān)節(jié)前后位及正斜位片都比較困難，且患者常因疼痛而有輕微顫動，致使圖像模糊而影響診斷的準(zhǔn)確性［1］。肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位因適應(yīng)患者的強(qiáng)迫體位而容易拍攝。

梁文華等［3］認(rèn)為：肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位攝影球管向肱骨側(cè)傾斜40°～45°角時較好地平衡了骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的顯示與影像失真、重疊之間的關(guān)系，球管中心線經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)間隙射入。筆者認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位選擇球管旋轉(zhuǎn)角度時，應(yīng)根據(jù)患者的體位，并結(jié)合其年齡與體型。成年人球管傾斜角約30°～45°，兒童球管傾斜角度稍小，約25°～30°。球管呈35°投照即可以顯示橈骨小頭與尺骨冠狀突完全分離，邊緣清晰，橈骨小頭略放大，骨小梁清晰顯示；在40°～45°角時橈骨小頭與尺骨冠突部分重疊，橈骨小頭放大失真，骨小梁稍模糊。因此，在估計骨折范圍時要計算影像放大率的問題。球管中心線的入射點應(yīng)下移經(jīng)橈骨小頭中心射入，中心線入射點下移可以減少橈骨小頭放大的失真度，使骨小梁顯示更為清晰銳利。

3.5 2例漏診原因分析 本組2例X線平片檢查未能首次作出診斷。1例為兒童青枝骨折，首次X線平片檢查未見骨折征象，2周后因患兒仍有壓痛及肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能受限等，復(fù)查見條帶狀骨痂形成，反顧性診斷為橈骨小頭骨折。由于橈骨小頭結(jié)構(gòu)重疊，青枝骨折為部分骨皮質(zhì)斷裂及嵌入，在某固定角度投照時斷裂骨皮質(zhì)邊緣未能與射線呈切線位投影，病灶被重疊投影，一般骨折線僅在X線束垂直于骨折線才清楚顯示［4］。筆者反顧性閱片時發(fā)現(xiàn)患者側(cè)位片肘前脂肪層影模糊。文獻(xiàn)［5］報道脂肪墊征陽性提示有骨折存在。

另1例為成年肘外傷患者，肘關(guān)節(jié)正側(cè)斜位均未見骨折征象，患者于外院行CT檢查發(fā)現(xiàn)橈骨頭下內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)斷裂。上尺橈關(guān)節(jié)因有環(huán)副韌帶的包繞，致使尺骨冠突與橈骨小頭內(nèi)側(cè)不能完全分離。橈骨小頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面很難與正位投照射線呈切線位，因此，橈骨小頭側(cè)緣病灶亦重疊于正常組織內(nèi)未能顯示。

3.6 避免橈骨骨折漏診措施 ①盡量選擇適合的體位。②密切結(jié)合臨床，影像科診斷醫(yī)師應(yīng)親自檢查患者，注意其壓痛點及其旋轉(zhuǎn)功能的變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有臨床癥狀改變時，盡管標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片未見陽性征象，也應(yīng)及時加攝肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位片。本組12例在標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片無異常發(fā)現(xiàn)，檢查發(fā)現(xiàn)患者肘關(guān)節(jié)功能明顯受限，壓痛點明顯，故加攝側(cè)斜位片而發(fā)現(xiàn)病灶。③加攝不同角度側(cè)斜位片，可有效提高骨折確診率。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位片在橈小頭骨折診斷中的作用非常重要。然而在實際工作中，肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位片的應(yīng)用還不太普遍。在有CT檢查設(shè)備的醫(yī)院，橈骨小頭骨折診斷并不困難，但在基層醫(yī)院X線平片檢查因其便捷、價格低廉仍為外傷患者的首選檢查方法。為了使患者能得到及時有效的治療，避免因轉(zhuǎn)診延誤治療或轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出二次損傷，加攝肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位片、及時提高骨折診斷率，非常有必要。即使在有CT設(shè)備的醫(yī)院，也應(yīng)合理使用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，減少患者不必要的放射性損傷，在平片能達(dá)到診斷目的時，盡量不行CT檢查。因此，應(yīng)在更大范圍內(nèi)增加肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位投照的使用。

圖1 男，29歲。橈骨小頭平臺骨折 圖1a，1b 分別為肘關(guān)節(jié)常規(guī)正側(cè)位片，未見骨折征象 圖1c 肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位片示橈骨平臺縱行骨折 圖2 男，15歲。橈骨裂紋骨折 圖2a，2b 正側(cè)位片，未發(fā)現(xiàn)骨折征象 圖2c 肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位片示橈骨側(cè)緣骨皮質(zhì)斷裂

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