吳春華，謝道海

（1．江蘇省蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州215129；2．蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州215006）

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid－pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一種少見的良性或低度惡性腫瘤，常見于20～40歲婦女，臨床癥狀不典型，多數(shù)患者腫瘤切除術(shù)后，預(yù)后明顯好于胰腺癌［1］。SPTP的CT表現(xiàn)具有一定特征性，現(xiàn)收集2008年2月～2012年3月經(jīng)手術(shù)病理證實的5例SPTP，對其CT表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，探討CT的診斷價值，提高對SPTP影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組5例，其中男1例，女4例；年齡25～53歲，平均41歲。3例無意中發(fā)現(xiàn)上腹部腫物；1例表現(xiàn)為中上腹部隱痛不適、消瘦等；1例于體檢時發(fā)現(xiàn)。3例查體可捫及上腹部包塊，無明顯壓痛。實驗室檢查：血、尿淀粉酶、血糖及生化常規(guī)均正常，AFP、CEA和CA199在正常范圍。

1．2 儀器與方法 使用Philips Brilliance 16層CT機(jī)。掃描參數(shù)為120kV，200mA，掃描時間0．8s，層厚5mm，螺距1．0，矩陣512×512。掃描前15min內(nèi)口服清水或濃度為2%的碘水650～800ml。常規(guī)平掃后行3期增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈由高壓注射器注射非離子型對比劑碘海醇100ml（350mgI／ml），速率2．5～3ml／s，之后25s、65s、180s分別行動脈期、門靜脈期和延遲期掃描。均在工作站上行冠狀面和矢狀面圖像重建，重建層厚0．85mm。

2 結(jié)果

2例腫瘤位于胰腺體部，3例位于胰腺尾部；腫塊體積較大，直徑約4．3～12．0cm，平均約6．5cm；呈圓形或卵圓形，邊緣光滑。CT平掃表現(xiàn)為囊實性混雜密度灶，3例病灶內(nèi)見沙礫狀鈣化（見圖1），其中，4例以實性成分為主，1例以囊性成分為主。注射對比劑后，實性病灶可見強(qiáng)化，呈不均勻逐漸強(qiáng)化，但整體強(qiáng)化程度比正常胰腺組織低，病灶囊性部分未見強(qiáng)化，5例病灶均可見強(qiáng)化的包膜，且包膜完整（見圖2～4）。矢狀位及冠狀位圖像重建顯示病灶更加直觀，腫塊周圍胰腺呈“杯口狀”改變，并與病灶無明顯分界（見圖5，6）。5例均未見胰、膽管擴(kuò)張及腹腔淋巴結(jié)腫大。

3 討論

SPTP是一種少見的良性或低度惡性腫瘤，發(fā)病率僅占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%［2］。由Frantz于1959年首次報道，之后有多個臨床病理學(xué)名稱，如胰腺乳頭狀囊性腫瘤、囊實性腺泡細(xì)胞瘤、胰腺乳頭狀上皮腫瘤、胰腺實性乳頭狀上皮性腫瘤等，為充分地描述其代表的腫瘤的主要特征，WHO于1996年正式將該病命名為“SPTP”。SPTP多數(shù)體積較大，呈圓形或橢圓形，為囊實性腫塊，大多有完整的包膜，病理切片實性部分呈灰白或灰紅色，可見壞死、囊性變及出血。鏡下顯示腫瘤細(xì)胞呈實片狀和假乳頭狀排列，細(xì)胞形態(tài)一致，無明顯異型性，特征性表現(xiàn)是假乳頭區(qū)可見環(huán)繞纖維血管軸心的假乳頭結(jié)構(gòu)。

SPTP可發(fā)生于胰腺任何部位，以胰體和胰尾多見，文獻(xiàn)統(tǒng)計［3］有明顯的性別傾向，好發(fā)于20～40歲年輕婦女。本組2例位于胰腺體部，3例位于胰腺尾部，年齡最小25歲，最大的1例男性53歲。腫瘤體積較大，最小的直徑4．3cm，最大直徑12．0cm。SPTP臨床癥狀不典型，主要是漸進(jìn)性腹部腫塊和腹痛，很少有梗阻性黃疸，本組僅1例表現(xiàn)為中上腹部隱痛、消瘦等，4例無明顯不適，查體3例可捫及上腹部包塊，壓痛不明顯，實驗室檢查未見明顯異常。

CT平掃SPTP表現(xiàn)為囊實性混雜密度灶，病灶內(nèi)可見沙礫狀鈣化，多有完整包膜。腫塊實性部分在動脈期呈輕度不均勻強(qiáng)化，靜脈期則強(qiáng)化更明顯，腫塊內(nèi)囊性病灶顯示清楚，表現(xiàn)為形態(tài)各異、大小不一的無強(qiáng)化壞死區(qū)，瘤周包膜可有強(qiáng)化，邊緣清晰，延遲期實性部分持續(xù)強(qiáng)化，呈不均勻逐漸強(qiáng)化，具有增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)［4－5］。本組患者也表現(xiàn)為以上特點(diǎn)，腫瘤整體強(qiáng)化程度比正常胰腺組織低，均未見胰、膽管擴(kuò)張及腹腔淋巴結(jié)腫大。有學(xué)者［6］研究發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)生于胰頭的較大腫塊也不引起膽道系統(tǒng)或胰管擴(kuò)張。

本病的治療方法主要依靠手術(shù)，多數(shù)患者術(shù)后預(yù)后較好。腫瘤能否被完全切除主要取決于腫瘤部位、包膜是否完整、與周圍界限是否清晰、有無侵犯鄰近大血管或臟器等［7］。因此，判斷腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系十分重要，矢狀位及冠狀位圖像重建就是一種操作簡單、效果很好的方法。MPR是用二維圖像形式顯示指定層面，能以腫塊為中心進(jìn)行任意層面的橫軸位、矢狀位及冠狀位重建，從而提供可靠而細(xì)微的影像信息，有利于進(jìn)一步了解腫塊與周圍大血管及毗鄰臟器的解剖關(guān)系，為臨床制定手術(shù)方案提供更多幫助。本組患者，我們采取5mm薄層掃描，0．85mm層厚重建圖像，經(jīng) MPR后，腫塊的位置、形態(tài)顯示更加清楚，表現(xiàn)為腫塊周圍胰腺呈“杯口狀”改變，胰腺緊貼或部分包裹腫塊，并與病灶無明顯分界；腫塊周圍的血管顯示清楚，可見明顯增粗、迂曲、受壓等表現(xiàn)；強(qiáng)化后的瘤周包膜完整，呈細(xì)線狀改變。

SPTP需與胰腺非功能性腫瘤、黏液性或漿液性囊腺瘤、囊腺癌及局部非胰腺來源的神經(jīng)源性腫瘤、巨淋巴結(jié)增生癥等鑒別。SPTP平掃表現(xiàn)為囊實性混雜密度灶，具有延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)，非功能性胰島細(xì)胞瘤平掃常為胰腺內(nèi)等密度腫塊，動脈期明顯強(qiáng)化，之后強(qiáng)化逐漸減退。黏液性或漿液性囊腺瘤、囊腺癌好發(fā)于中老年女性，以多房狀囊性改變?yōu)橹?，?nèi)部可見分隔及實性結(jié)節(jié)，其囊壁、間隔及實性結(jié)節(jié)均可見強(qiáng)化，囊腺癌常侵及周圍血管和組織，胰管可有擴(kuò)張。局部非胰腺來源的神經(jīng)源性腫瘤多表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊，良性腫瘤邊緣銳利，惡性腫瘤則邊緣模糊并侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描可有不同程度的強(qiáng)化；巨淋巴結(jié)增生癥邊緣光滑，亦可有完整包膜，軟組織腫塊內(nèi)裂隙樣低密度及持續(xù)均勻強(qiáng)化是其影像學(xué)特征；兩者均可見胰腺及鄰近器官的受壓、移位、變形。當(dāng)腫瘤明顯突破包膜并浸潤胰腺實質(zhì)、周圍臟器、血管及神經(jīng)鞘受累、淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移等時，要高度考慮為惡性SPTP［8］。

圖1 ～6 同一患者 圖1 CT平掃，胰尾部見一卵圓形腫塊，邊界清楚，病灶密度不均勻，內(nèi)見沙礫狀鈣化 圖2 增強(qiáng)掃描動脈期，腫塊實性部分輕度不均勻強(qiáng)化，胰管無擴(kuò)張 圖3 增強(qiáng)掃描靜脈期，腫塊內(nèi)見多個大小不一、形態(tài)各異的囊性病灶，實性部分強(qiáng)化更明顯，并見強(qiáng)化的包膜 圖4 增強(qiáng)掃描延遲期，實性部分持續(xù)強(qiáng)化，但整體強(qiáng)化比正常胰腺組織低，囊性病灶無強(qiáng)化。肝左葉見一血管瘤 圖5，6 矢狀位及冠狀位圖像重建：病灶顯示更加直觀，腫塊與周圍血管及臟器的解剖關(guān)系顯示清楚，胰腺尾部呈“杯口狀”改變，并包裹部分病灶，無明顯分界，明確定位病灶來源于胰尾部

［1］Lam KY，Lo CY，F(xiàn)an ST．Pancreatic solid－cystic－papillary tumor：clinicopathologic features in eight patients from Hong Kong and review of the literature［J］．World J Surg，1999，23：1045－1050．

［2］Coleman KM，Doherty MC，Bigler SA．Solid－pseudopapillary tumor of the pancreas［J］．Radiographics，2003，23：1644－1648．

［3］Choi JY，Kim MJ，Kim JH，et al．Solid pseudopapillary tumor of the pancreas：typical and atypical manifestations［J］．AJR，2006，187：178－186．

［4］吳江，王中秋，朱虹，等 ．胰腺實性假乳頭狀瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與鑒別診斷［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（4）：642－645．

［5］繆飛，展穎，王曉穎，等 ．胰腺實性－假乳頭狀瘤的CT診斷和鑒別診斷［J］．中華放射學(xué)雜志，2003，37（5）：417－421．

［6］史訊，曾蒙蘇，張志勇，等 ．胰腺實性假乳頭狀瘤CT表現(xiàn)與病理對照分析［J］．中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2007，13（1）：37－41．

［7］張云利 ．胰腺實性假乳頭狀瘤診治研究進(jìn)展［J］．中國腫瘤，2008，17（3）：218－220．

［8］劉杰，黨振平，肖榕 ．惡性胰腺實性假乳頭狀瘤CT影像學(xué)診斷分析［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（8）：1 229－1 231．