馮華明，葉書熙，楊成亮，熊 然，王 華，李 濤，韓衛(wèi)雨，樊仕才

不穩(wěn)定型骨盆骨折是一種不常見的高能量損傷，后環(huán)不穩(wěn)定對(duì)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性及術(shù)后肢體功能恢復(fù)造成較大影響，具有較高的病死率和致殘率。2008年1月～2010年12月，我科收治并手術(shù)治療44骨盆骨折后環(huán)不穩(wěn)患者，療效滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組44例，男性35例，女性9例;年齡18～72歲，平均38.8歲。致傷原因:道路交通傷17例，高處墜落傷21例，砸傷6例。按Tile分型:C1.1型20例，C1.2型8例，C1.3型11例，C2型5例。合并傷:腰骶叢神經(jīng)損傷3例，四肢骨折37例，尿道損傷5例，腹腔臟器損傷21例。入院時(shí)間為傷后4h～5d，骨盆X線和CT掃描重建顯示骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位，入院后無(wú)禁忌證者行股骨髁上牽引復(fù)位，病情穩(wěn)定后于傷后5～18d手術(shù)。

2 手術(shù)方式選擇

44例手術(shù)均選擇全麻插管，41例取仰臥位，C型臂X線機(jī)透視下判斷骶髂關(guān)節(jié)脫位情況，于骨盆正位、入口位和出口位X線均顯示骨折、脫位復(fù)位滿意者，選擇C型臂X線引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)置入骶髂空心拉力螺釘內(nèi)固定(本組35例)，復(fù)位不滿意者改行經(jīng)腹直肌旁切口腹膜外入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定(本組3例);3例術(shù)前有腰骶叢神經(jīng)損傷、CT掃描顯示的明顯骨折塊壓迫骶管選擇經(jīng)腹直肌旁切口腹膜外入路，另3例因術(shù)前影像資料顯示骶骨粉碎骨折移位較重而選擇俯臥位后路經(jīng)皮微創(chuàng)雙側(cè)髂骨“U”型鋼板固定。

2.1 經(jīng)皮骶髂空心螺釘內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，先行骨盆環(huán)其他部位骨折復(fù)位固定手術(shù)，操作完成后取仰臥位，在C型臂X線機(jī)透視下定位，將C型臂放在患側(cè)骨盆的對(duì)側(cè)，前后位X線顯示S1椎體位于圖像的中心，再旋轉(zhuǎn)C型臂向頭側(cè)傾斜35°～45°，得到入口位像，使S1和S2前側(cè)的皮質(zhì)重疊，再向尾端旋轉(zhuǎn)C型臂約90°得到出口位像，使S1椎體上緣前后皮質(zhì)在一條直線上，記住入口位和出口位C型臂傾斜的角度。以皮膚股骨干軸線與髂前上棘垂線交點(diǎn)后上方2cm為進(jìn)針點(diǎn)，先經(jīng)皮插入1枚直徑2mm帶螺紋的導(dǎo)針，橫斷面向頭成20°角，冠狀面向前成15°角，C型臂X線機(jī)前后位透視見導(dǎo)針指向S1椎體，垂直于骶髂關(guān)節(jié)。C型臂X線機(jī)透視打入導(dǎo)針，此過(guò)程C型臂X線機(jī)反復(fù)入口位、出口位透視導(dǎo)針針尖指向S1椎體前上1/3，導(dǎo)針進(jìn)入S1椎體內(nèi)(不超過(guò)中線，圖1a～d)，透視確定導(dǎo)針位置正確，測(cè)深確定空心螺釘長(zhǎng)度后，用配套空心鉆沿導(dǎo)針緩慢鉆入，邊鉆邊透視防止空心鉆鉆入過(guò)程中導(dǎo)針被推入S1椎體對(duì)側(cè)，沿導(dǎo)針擰入合適長(zhǎng)度的直徑7.3mm空心松質(zhì)骨拉力螺釘，有骶骨粉碎骨折者避免加壓過(guò)多，以免引起或加重腰骶神經(jīng)叢損傷;35例均順利完成手術(shù)。

2.2 經(jīng)腹直肌旁切口腹膜外入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定 骨盆環(huán)其他部位骨折復(fù)位固定手術(shù)完成后，取仰臥位，經(jīng)患側(cè)腹直肌旁切口進(jìn)入，沿腹膜外間隙進(jìn)入腹膜后，顯露骶髂關(guān)節(jié)骨折處，術(shù)中注意避免損傷輸尿管、髂血管等;清理骨折端后直視下復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)及骶骨骨折，對(duì)于探查有腰骶神經(jīng)損傷者行減壓修復(fù)，骨折復(fù)位滿意后跨骶髂關(guān)節(jié)放置塑形好的骨盆重建鋼板固定(5～7孔，圖2a～c)。因鋼板跨越髂血管和腰骶神經(jīng)叢，術(shù)中應(yīng)避免損傷。

圖1 患者男性，34歲。右骶髂關(guān)節(jié)分離，C型臂X線機(jī)透視下行閉合復(fù)位空心螺釘固定術(shù)

圖2 患者女性，27歲。右骶骨骨折并骶髂關(guān)節(jié)分離移位

2.3 后路經(jīng)皮微創(chuàng)雙側(cè)髂骨“U”型鋼板固定 骨盆環(huán)其它部位骨折復(fù)位固定手術(shù)完成后，取俯臥位，分別在兩側(cè)髂后上棘外側(cè)2cm處各行3～4cm的直切口，分離臀大肌止點(diǎn)后顯露該處骨質(zhì)，然后在骶后皮下用皮下隧道將2個(gè)切口連通，C型臂X線機(jī)透視下手法牽引、骨盆鉗夾持等方法矯正骶骨或骶髂關(guān)節(jié)移位，采用12～14孔的重建鋼板，按照骨盆后方外形將鋼板塑形成“U”形，經(jīng)皮下隧道將鋼板置于左右側(cè)髂后上棘部位，經(jīng)兩側(cè)切口分別置入2～3枚螺釘固定(圖3a、b)。

圖3 患者男性，44歲。左骶骨骨折并骶髂關(guān)節(jié)分離移位，右恥骨上支骨折

2.4 手術(shù)后處理:術(shù)后行髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、預(yù)防感染等對(duì)癥治療;術(shù)前骨盆環(huán)嚴(yán)重不穩(wěn)定者或合并髖臼嚴(yán)重骨折者，術(shù)后行患側(cè)肢體皮牽引1周，高齡患者術(shù)后1d開始行預(yù)防深靜脈血栓治療并持續(xù)2周。術(shù)后復(fù)查X線及CT掃描。

結(jié) 果

44例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇傷后5～18d，患者合并腹盆腔臟器損傷、顱腦損傷待病情穩(wěn)定后進(jìn)行;單純骶髂空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)出血約50ml，經(jīng)腹直肌旁切口腹膜外入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中出血400～750ml，后路經(jīng)皮微創(chuàng)雙側(cè)髂骨“U”型鋼板固定出血200～300ml。術(shù)后復(fù)查X線及CT掃描重建顯示骨折復(fù)位固定好，3例后路手術(shù)中1例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)換藥后愈合。44例均痊愈出院，無(wú)神經(jīng)損傷或損傷加重、血管損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。44例進(jìn)行了6～18個(gè)月的有效隨訪，2個(gè)月后均棄拐行負(fù)重活動(dòng)，療效滿意。

討 論

伴有后環(huán)不穩(wěn)定的骨盆骨折均由高能量創(chuàng)傷所致，常見于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，同時(shí)還伴有骶神經(jīng)損傷、血管損傷等，因此在治療骨盆骨折的同時(shí)，更要注重伴隨損傷和全身并發(fā)癥，手術(shù)方式盡量選擇創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，并對(duì)骨盆環(huán)重建后穩(wěn)定性較強(qiáng)的手術(shù)。同時(shí)后環(huán)不穩(wěn)定的骨盆骨折除了骨盆垂直不穩(wěn)定骨折外，還可能伴有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，因此在重建后骨盆環(huán)穩(wěn)定的同時(shí)，必須重建前骨盆環(huán)的穩(wěn)定。

1 骨盆骨折后環(huán)不穩(wěn)的早期救治

后環(huán)不穩(wěn)定的骨盆骨折多為高能量損傷，多合并其他部位損傷，應(yīng)先處理危及生命的損傷及并發(fā)癥，患者傷后應(yīng)嚴(yán)格按損害控制外科(damage control surgery，DCS)理論進(jìn)行救治:(1)立即建立靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸血、抗休克治療;(2)采取簡(jiǎn)單有效的方式控制出血，包括骨盆后環(huán)急救加壓框架的應(yīng)用、骨盆外固定支架固定等;(3)進(jìn)一步復(fù)蘇并糾正“低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙”致命性三聯(lián)癥;(4)代謝支持及胃腸功能保護(hù);(5)病情平穩(wěn)后按DCS理論進(jìn)行確定性修復(fù)手術(shù)。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)、適應(yīng)證和禁忌證

后環(huán)不穩(wěn)定的骨盆骨折一般傷后5～7d血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再手術(shù)［1］，Routt和Simonian［2］提出最佳固定時(shí)機(jī)為傷后5d以內(nèi)，認(rèn)為超過(guò)1周后復(fù)位困難，需行切開復(fù)位內(nèi)固定;Connor等［3］也報(bào)告了損傷后1周內(nèi)施行固定的優(yōu)越性。本組44例入院后積極處理合并癥的同時(shí)，于傷后5～18d全身情況穩(wěn)定，血液動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后手術(shù)，入院后經(jīng)股骨髁上牽引后大部分骨折、脫位已復(fù)位。孫建中等［4］認(rèn)為用閉合骶髂螺釘固定必須符合下述條件:(1)有垂直移位者，在牽引后能解剖復(fù)位，否則易致神經(jīng)損傷、手術(shù)失敗;(2)骶骨及骶髂關(guān)節(jié)發(fā)育無(wú)異常。骶骨發(fā)育異常者，常致骶髂關(guān)節(jié)關(guān)系發(fā)生改變，如骶椎腰化者，S2椎體與髂骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，由于其體積遠(yuǎn)小于S1椎體，致手術(shù)很困難，失敗率大增。以下情況為手術(shù)禁忌:(1)閉合復(fù)位失敗;(2)C型臂X線機(jī)透視效果不好，或不能看到骶骨后側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu);(3)術(shù)前X線片或CT示骶骨畸形;(4)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。本組44例中有35例術(shù)中X線顯示骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，選擇經(jīng)皮骶髂螺釘固定手術(shù);3例因術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)復(fù)位不理想而行經(jīng)腹直肌旁切口腹膜外入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定;3例因術(shù)前有腰骶叢神經(jīng)損傷、CT掃描顯示有明顯骨折塊壓迫骶管而行經(jīng)腹直肌旁切口腹膜外入路，探查修復(fù)神經(jīng)損傷、復(fù)位骨折后鋼板內(nèi)固定;另3例因術(shù)前復(fù)位不理想或骶骨發(fā)育異常行后路經(jīng)皮微創(chuàng)雙側(cè)髂骨“U”型鋼板固定;對(duì)于合并有骶尾部皮膚破損患者應(yīng)避免選擇后路手術(shù)。

3 手術(shù)方式的選擇

骨盆后環(huán)主要是指骶髂關(guān)節(jié)，由髂骨的耳狀面與骶骨的耳狀面構(gòu)成，骶髂關(guān)節(jié)是軀干與下肢負(fù)荷的傳遞樞紐，占整個(gè)骨盆功能的60%，治療結(jié)果對(duì)骨盆環(huán)穩(wěn)定性的恢復(fù)有決定意義［5］。骨盆骨折后環(huán)不穩(wěn)定主要是垂直方向的不穩(wěn)定，即后骶髂復(fù)合體由于骨和韌帶的移位所造成的不穩(wěn)定。Tile等［1］認(rèn)為骨盆環(huán)的穩(wěn)定依賴于骶髂后負(fù)重復(fù)合體的完整。骨盆后環(huán)骨折不穩(wěn)固定的臨床和生物力學(xué)研究表明，拉力螺釘自髂骨翼后外側(cè)面置入經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)人S1椎體，是較優(yōu)越的固定方式［6］。由于經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小和感染風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)點(diǎn)，已成為后環(huán)不穩(wěn)定骨盆骨折手術(shù)治療中的主要方法。高偉強(qiáng)等［7］認(rèn)為經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)治療C型骨盆骨折效果確切，馬維虎等［8］也有類似報(bào)道。Yinger等［9］應(yīng)用9種方法固定骶髂關(guān)節(jié)，并對(duì)其力學(xué)性能進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:2枚骶髂螺釘固定能使骶髂關(guān)節(jié)獲得縱向和旋轉(zhuǎn)的最大穩(wěn)定性。Simonian和Routt［10］分別對(duì)骶骨縱形骨折采用單根螺釘、雙根螺釘單純固定后環(huán)，其力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)骨盆穩(wěn)定作用無(wú)差別，就其原因可能是使骨折達(dá)到了解剖復(fù)位，而解剖復(fù)位本身是獲得穩(wěn)定性最為重要因素。Matta和Saucedo［11］自20世紀(jì)80年代已采用骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定骶骨縱形骨折及骶髂關(guān)節(jié)分離，取得滿意的結(jié)果。他們通過(guò)生物力學(xué)測(cè)試后認(rèn)為，骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定是一種“中心性固定”，其固定強(qiáng)度超過(guò)鋼板內(nèi)固定，如果術(shù)前復(fù)位良好，手術(shù)失敗率不高。由于經(jīng)皮骶髂空心螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、副損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)于手術(shù)前影像學(xué)資料顯示骶髂關(guān)節(jié)脫位或骶骨骨折已經(jīng)復(fù)位的患者均應(yīng)選擇此術(shù)式;本組44例中有35例選擇該術(shù)式，取得較好效果。但對(duì)于術(shù)前復(fù)位不理想者，骶髂螺釘不能打入適當(dāng)?shù)奈恢枚_(dá)不到固定效果，應(yīng)選擇前路或后路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，以重建骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性;伴有腰骶神經(jīng)損傷且影像學(xué)表現(xiàn)明確有骨折塊壓迫者可選擇前路神經(jīng)探查修復(fù)、骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

4 手術(shù)并發(fā)癥的防治

骶髂關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有較多神經(jīng)、血管經(jīng)過(guò)，手術(shù)存在較多風(fēng)險(xiǎn)，損傷骶管內(nèi)神經(jīng)可引起大小便功能障礙，而髂血管的損傷可引起大出血甚至危及生命。因此熟悉解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)中精細(xì)操作是避免手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定中，導(dǎo)針定位時(shí)如果進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蜻x擇不當(dāng)可誤入骶管或損傷髂血管，因此對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高;同時(shí)要有較好的術(shù)中透視條件;前入路手術(shù)中操作不當(dāng)可損傷輸尿管、腰骶神經(jīng)和髂血管;后路經(jīng)皮微創(chuàng)雙側(cè)髂骨“U”型鋼板固定要求鋼板預(yù)彎符合解剖要求、術(shù)中對(duì)骨折脫位牽引復(fù)位固定有較高的操作技巧，操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位固定不良，達(dá)不到穩(wěn)定后骨盆環(huán)的效果，且皮下軟組織損傷嚴(yán)重致傷口感染等。本組44例中有35例選擇經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，占79.5%，無(wú)一例出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥;另9例前、后路手術(shù)中除1例傷口感染外均無(wú)其它并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)于骨盆不穩(wěn)定骨折的治療，除了完成后環(huán)的重建外，前環(huán)的功能重建也同樣重要。Moed等［12］證實(shí)在Tile C型垂直不穩(wěn)定性骨盆骨折中，需要同時(shí)固定前環(huán)才能很好的重建骨盆的穩(wěn)定性。Keating等［13］臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使前環(huán)移位不明顯，不固定骨盆前環(huán)也會(huì)增加骶髂螺釘?shù)乃蓜?dòng)率。因此在行后環(huán)重建的同時(shí)要兼顧前環(huán)的重建;本組中均在先行前環(huán)骨折復(fù)位固定后再行后環(huán)重建，術(shù)后功能恢復(fù)過(guò)程中未出現(xiàn)骨盆環(huán)松動(dòng)、移位等情況發(fā)生。

由于經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、技術(shù)容易掌握等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)近年我國(guó)基層醫(yī)院影像學(xué)設(shè)備加強(qiáng)，該術(shù)式已經(jīng)成為骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位治療的主要方法。本組資料的結(jié)果表明，只要熟悉局部解剖，掌握好適應(yīng)證，經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)值得臨床廣泛推廣。

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