蘇崇德，于龍，徐學(xué)軍，王瑞峰，鹿鵬，劉沖，艾卿，趙靜靜，吳向利，牛建偉，常鵬飛

顱腦術(shù)后繼發(fā)癲癇的外科治療(附25例臨床分析)

蘇崇德，于龍，徐學(xué)軍，王瑞峰，鹿鵬，劉沖，艾卿，趙靜靜，吳向利，牛建偉，常鵬飛

目的探討顱腦術(shù)后繼發(fā)的難治性癲癇的術(shù)前評(píng)估方法及適應(yīng)證選擇，總結(jié)二次開(kāi)顱手術(shù)切除致癇灶的經(jīng)驗(yàn)，以提高顱腦術(shù)后繼發(fā)癲癇的治療效果。方法2005年1月－2012年5月行手術(shù)治療的顱腦術(shù)后繼發(fā)癲癇患者25例，術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，并行視頻腦電圖(V-EEG)檢查，每位患者均接受發(fā)作期和發(fā)作間期腦電圖檢查，或顱內(nèi)埋置硬膜下電極。根據(jù)腦電圖、MRI、CT平掃及加強(qiáng)掃描確定癲癇病灶。手術(shù)按原顱腦手術(shù)切口入路，切開(kāi)硬腦膜，充分顯露腦瘢痕區(qū)，采用皮層電極詳細(xì)探測(cè)致癇灶棘波區(qū)的位置及范圍，在顯微鏡下一并切除腦組織瘢痕和致癇灶，切除后再次采用皮層電極監(jiān)測(cè)，直到腦電節(jié)律正常為止。結(jié)果25例手術(shù)均順利，無(wú)死亡病例，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～7年，發(fā)作控制Engle Ⅰ級(jí)18例，Engle Ⅱ級(jí)5例，Engle Ⅲ級(jí)2例；18例(72%)無(wú)發(fā)作，其中9例已停藥。結(jié)論顱腦術(shù)后繼發(fā)癲癇藥物治療效果欠佳，二次開(kāi)顱手術(shù)可取得滿(mǎn)意療效。

神經(jīng)外科手術(shù)；癲癇；創(chuàng)傷后；手術(shù)后并發(fā)癥

癲癇發(fā)作是神經(jīng)外科術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，雖然 大部分患者可通過(guò)抗癲癇藥物治療控制發(fā)作，但是仍有20%～30%的患者藥物不能控制，發(fā)展為難治性癲癇。二次開(kāi)顱手術(shù)切除致癇灶是治療難治性癲癇的有效方法，但關(guān)于此類(lèi)患者術(shù)前評(píng)估及預(yù)后的研究資料有限。2005年1月－2012年5月空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院癲癇中心對(duì)540例癲癇患者行開(kāi)顱手術(shù)治療，其中25例為顱腦術(shù)后繼發(fā)性癲癇，經(jīng)抗癲癇藥物治療無(wú)效，選擇再次開(kāi)顱手術(shù)切除致癇病灶，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般情況 25例顱腦術(shù)后繼發(fā)性癲癇患者中男18例，女7例，年齡11～36歲。其中顱腦外傷術(shù)后12例，腦膜瘤術(shù)后6例，腦血管畸形出血術(shù)后3例，膠質(zhì)瘤術(shù)后3例，腦膿腫切除術(shù)后1例，術(shù)后時(shí)間2～20年，術(shù)后繼發(fā)癲癇均經(jīng)系統(tǒng)抗癲癇藥物治療(多種藥物聯(lián)合治療)，但療效不佳，癲癇內(nèi)科診斷為藥物難治性癲癇，選擇二次開(kāi)顱手術(shù)治療。

1.2 術(shù)前評(píng)估 由癲癇內(nèi)科醫(yī)師、心理學(xué)醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師、腦電醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師參加病例討論，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。①25例患者術(shù)前均行心理學(xué)評(píng)估，包括韋氏成人智力測(cè)查、韋氏記憶測(cè)查、韋氏兒童智力測(cè)查、明尼蘇達(dá)人格測(cè)查和計(jì)算機(jī)多項(xiàng)測(cè)量診斷系統(tǒng)。②所有患者均行頭顱MRI、MRA檢查。核磁所見(jiàn)：原皮瓣頭皮脂肪層不連續(xù)，切口下方腦組織部分缺如，可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，局部邊緣可見(jiàn)T2低信號(hào)環(huán)，病灶邊界清晰，信號(hào)均勻，壓水像呈低信號(hào)影，周?chē)梢?jiàn)斑片狀異常高信號(hào)，部分患者腦室變形；注入GD-DTPA后，1例有增強(qiáng)信號(hào)，其余患者未見(jiàn)異常強(qiáng)化信號(hào)。顱骨缺損患者需拍頭顱平片和頭顱CT，術(shù)前行顱骨缺損計(jì)算機(jī)三維重建，準(zhǔn)備鈦合金顱骨修補(bǔ)材料。③25例患者均行頭皮視頻腦電圖(V-EEG)監(jiān)測(cè)(美國(guó)Bio-Logic Systems腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng))，監(jiān)測(cè)到癇性發(fā)作最短4h，最長(zhǎng)5d。發(fā)作間期腦電圖示病灶側(cè)棘波、尖波、棘慢波或慢波發(fā)放。發(fā)作期腦電圖提示發(fā)作起源在原手術(shù)部位一側(cè)半球。3例行顱內(nèi)電極埋置，1周內(nèi)監(jiān)測(cè)到發(fā)作。④5例患者行腦磁圖檢查。患者于安靜狀態(tài)下記錄自發(fā)腦磁波，對(duì)發(fā)作間期癲癇波進(jìn)行標(biāo)記及分析，確定癲癇放電起源區(qū)，結(jié)果顯示致癇病灶位于原手術(shù)創(chuàng)面周?chē)?/p>

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，基本按原切口進(jìn)入，顱骨鉆孔擴(kuò)大原骨孔，必要時(shí)擴(kuò)大原切口。術(shù)中需仔細(xì)分離硬腦膜，盡量避免損傷，從原硬腦膜切口遠(yuǎn)端切開(kāi)硬腦膜，顯微鏡下仔細(xì)分離硬腦膜與腦組織粘連的纖維條索。手術(shù)中減輕麻醉深度，監(jiān)測(cè)腦電圖，用條狀電極、片狀電極或深部電極探尋致癇灶。確定切除致癇灶的范圍，鏡下切除腦組織瘢痕，直至正常腦組織出現(xiàn)。切除致癇病灶完畢后再次測(cè)腦電圖，如果局部皮質(zhì)仍有明顯的持續(xù)棘波、尖波發(fā)放，則在確定不影響語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和初級(jí)感覺(jué)功能的前提下，再次擴(kuò)大切除范圍，直至腦電圖癲癇波消失。顯微鏡下嚴(yán)密止血，縫合硬腦膜，防止腦脊液漏。由于硬腦膜與顱骨、腦組織粘連，二次開(kāi)顱手術(shù)時(shí)易致硬腦膜破裂，縫合時(shí)可用顳肌筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)缺損的硬腦膜。對(duì)6例外傷開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后患者同時(shí)進(jìn)行了顱骨修補(bǔ)。2例顱腦外傷患者為第3次手術(shù)，切除癲癇病灶以后，去除原修補(bǔ)材料，改用鈦網(wǎng)修補(bǔ)。術(shù)后硬腦膜外放置引流管，24h～7d后拔管。術(shù)中應(yīng)避免損傷腦室壁以防止腦室開(kāi)放。手術(shù)后除一般顱腦術(shù)后常規(guī)處理外，同時(shí)給予抗癲癇藥物，先肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1g，3次/d，逐天減量；從患者清醒能進(jìn)水開(kāi)始口服抗癲癇藥(單藥或雙藥)，用藥2～7年。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)，所有患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6個(gè)月～7年，采用Engle分級(jí)方法評(píng)價(jià)術(shù)后療效。

2 結(jié) 果

25例患者行二次開(kāi)顱手術(shù)，其中額葉13例(52%)，顳葉7例(28%)，頂枕部5例(20%)。2例左額葉、1例左頂葉手術(shù)患者術(shù)后右側(cè)肢體肌力Ⅰ－Ⅱ級(jí)，2周后恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，半年后復(fù)查肌力Ⅴ級(jí)。20(80%)例患者術(shù)后伴高熱(1～2周)，經(jīng)腰椎穿刺、對(duì)癥處理后體溫降至37℃以下。無(wú)手術(shù)后死亡患者。手術(shù)后發(fā)作控制Engle Ⅰ級(jí)18例，Engle Ⅱ級(jí)5例，Engle Ⅲ級(jí)2例，其中術(shù)后未出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者共18例。術(shù)后18例(72%)只服用1種抗癲癇藥物，其中9例(36%)已停用抗癲癇藥物，部分患者已正常工作，其中2例患者已領(lǐng)取駕照；5例患者服用2種抗癲癇藥物；2例額葉病灶切除術(shù)后的患者發(fā)作仍較多，服用3種抗癲癇藥物。

術(shù)后病理結(jié)果示1例為腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，其余24例病理報(bào)告顯示膠質(zhì)細(xì)胞增生，小血管增生，毛細(xì)血管擴(kuò)張，合并出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張，周?chē)鷱?fù)合顆粒細(xì)胞集聚，含鐵血黃素沉積等。

3 討 論

顱腦術(shù)后繼發(fā)癲癇是神經(jīng)外科手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且與手術(shù)存在直接相關(guān)性[1]。研究顯示顱腦術(shù)后癲癇中37%發(fā)生于手術(shù)后1周，77%發(fā)生于1年內(nèi)，92%發(fā)生于2年內(nèi)，約41%可能遺留慢性癲癇[2]。近年來(lái)顱腦外傷發(fā)病率呈增加趨勢(shì)，導(dǎo)致外傷后癲癇發(fā)生率亦相應(yīng)增高[3-6]。本組中有12例為顱腦外傷術(shù)后癲癇，這些患者在第1次手術(shù)前均有癲癇發(fā)作。 腦腫瘤引起癲癇發(fā)作是由于幕上腦腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，對(duì)周?chē)X組織產(chǎn)生刺激、壓迫和破壞所致。其中大腦半球凸面和矢狀竇旁腦膜瘤，位于額頂情感區(qū)、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)區(qū)或顳葉腦膜瘤均可導(dǎo)致癲癇發(fā)作[7]，術(shù)后癲癇發(fā)生率高。額頂葉膠質(zhì)瘤、腦膿腫和慢性硬膜下血腫術(shù)后發(fā)生率也很高[8]。但真正的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，通常認(rèn)為是由于局部瘢痕和致癇灶形成引起癲癇發(fā)作。

一般認(rèn)為顱腦術(shù)后下列因素可影響腦細(xì)胞的生物電活動(dòng)，可能與癲癇發(fā)作有關(guān)[9]：①手術(shù)引起腦組織損傷和結(jié)構(gòu)改變，促使腦細(xì)胞過(guò)度放電；②血液循環(huán)改變；③血-腦脊液屏障破壞；④瘢痕形成和膠質(zhì)增生；⑤神經(jīng)元-膠質(zhì)關(guān)系的破壞；⑥生物化學(xué)遞質(zhì)改變等。

顱腦術(shù)后癲癇發(fā)作的治療以抗癲癇藥物單藥或雙藥聯(lián)合應(yīng)用為主，多數(shù)患者可得到有效控制，其藥物使用可參考中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)最新制定的顱腦手術(shù)后抗癲癇藥物治療專(zhuān)家共識(shí)[10]，但是約1/3的患者會(huì)發(fā)展為藥物難治性癲癇，且這部分患者癇性發(fā)作的頻率較高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對(duì)于這部分患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，選擇合適的手術(shù)方式，進(jìn)行致癇灶切除可有效控制癲癇發(fā)作。本研究顯示二次開(kāi)顱手術(shù)治療難治性癲癇療效較好，術(shù)后好轉(zhuǎn)率達(dá)72%，但手術(shù)前要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，并請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前評(píng)估。

根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為對(duì)顱腦術(shù)后繼發(fā)難治性癲癇進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)，應(yīng)分別采取以下措施：①病史及臨床癥狀學(xué)分析。有開(kāi)顱手術(shù)史，第一次手術(shù)前即有癲癇發(fā)作史，第一次手術(shù)后2年以上規(guī)范化服用抗癲癇藥物效果仍不佳者應(yīng)考慮進(jìn)行二次開(kāi)顱手術(shù)治療。②MRI檢查?？擅鞔_顯示手術(shù)后軟化灶，尤其是T2壓水像在正常腦組織和軟化灶之間的低密度改變多為致癇灶，應(yīng)盡量切除。③視頻腦電圖檢查。術(shù)前要根據(jù)發(fā)作期視頻和腦電圖明確定位。另外對(duì)于病灶位于運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及語(yǔ)言等功能區(qū)者應(yīng)在顱內(nèi)埋置刪狀電極片或深部電極，術(shù)中采用電刺激確定要保留的腦組織。腦磁圖在這部分患者中有較高的應(yīng)用價(jià)值，有助于確定致癇灶，濾過(guò)一些非致癇灶。

此外，根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為二次開(kāi)顱手術(shù)原則上要從原切口進(jìn)入，由于頭皮、原顱骨孔與硬腦膜廣泛粘連，有時(shí)切開(kāi)頭皮時(shí)即有腦脊液流出，故應(yīng)仔細(xì)分離硬腦膜與腦組織的粘連，必要時(shí)可在顯微鏡下分離。致癇皮質(zhì)質(zhì)地較硬，呈灰黃色，在顯微鏡下行手術(shù)切除時(shí)應(yīng)達(dá)正常腦組織。切除致癇灶時(shí)，應(yīng)根據(jù)術(shù)中腦電圖確定切除范圍。處理功能區(qū)時(shí)，可采用低功率雙極電凝進(jìn)行皮質(zhì)熱灼。若術(shù)中出現(xiàn)腦室開(kāi)放，應(yīng)采用止血紗封閉腦室破口，徹底止血，盡量少用明膠海綿，術(shù)后采用硬膜外引流，至引流腦脊液清亮后拔管。

綜上所述，顱腦術(shù)后癲癇發(fā)作是神經(jīng)外科的常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗癲癇藥物治療，對(duì)于藥物難治性癲癇，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，采取合理的手術(shù)方式，采用二次開(kāi)顱手術(shù)可有效控制癲癇發(fā)作。但二次開(kāi)顱切除致癇灶手術(shù)難度較大，術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，防止新的并發(fā)癥發(fā)生。

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Surgical treatment of secondary epilepsy after craniocerebral operation: a report of 25 cases

SU Chong-de1, YU Long1, XU Xue-jun1, WANG Rui-feng1, LU Peng1, LIU Chong1, AI Qing1, ZHAO Jing-jing1, WU Xiang-li1, NIU Jian-wei1, CHANG Peng-fei2*
1Department of Neurosurgery, Epilepsy Center for Affiliated Hospital, Aviation Medical Institute of Air Force, Beijing 100089, China
2Department of Neurosurgery, 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China
*

, E-mail: yy21yy21@163.com

ObjectiveTo explore the preoperative evaluation and operative indications for intractable secondary epilepsy after craniocerebral operation, and to summarize the experiences of second craniotomy for epileptogenic zone resection, so as to improve the treatment efficacy of epilepsy secondary to neurosurgery.MethodsFrom Jan. 2005 to May 2012, a total of 25 patients with secondary epilepsy after craniocerebral operation were evaluated carefully by assessment of medical history and pre-operative video electroencephalography (VEEG) examination. Electroencephalography or implantation of subdural electrodes for localizing the epileptogenic zone was conducted in each patient during and after epileptic attack. The epileptogenic zone was confirmed by electroencephalography, MRI and CT scanning before the second operation. The operation was performed along the original incision for complete exposure of the brain scar zone. After localization of the position and range of spike waves with cortical electrodes, the brain scar and epileptogenic focus were removed microscopically. After resection, re-examination was conducted with the cortical electrodes till brain wave rhythm became normal.ResultsNo death or severe complication was found in the 25 patients. During a follow-up period of 6 months to 7 years, 18 patients were seizure free (Engel's class Ⅰ), 5 patients were Engel's class Ⅱ, and 2 patients were Engel's class Ⅲ. No post-operative attack was found in 18 cases (72%), and 9 of them had their drugs withdrawn.ConclusionThe medication effect of secondary epilepsy after craniocerebral operation is far from perfect, and second craniotomy could attain satisfactory results.

neurosurgical procedures; epilepsy, post-traumatic; postoperative complications

R651.11

A

0577-7402(2013)03-0214-03

2012-08-25；

2012-12-08)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

蘇崇德，副主任醫(yī)師，碩士研究生。主要從事神經(jīng)外科疾病的基礎(chǔ)與臨床研究

100089 北京 空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院神經(jīng)外科癲癇中心(蘇崇德、于龍、徐學(xué)軍、王瑞峰、鹿鵬、劉沖、艾卿、趙靜靜、吳向利、牛建偉)；100091 北京 解放軍309醫(yī)院神經(jīng)外科(常鵬飛)

常鵬飛，E-mail：yy21yy21@163.com