★ 張振會(huì) (河北石家莊平安醫(yī)院 石家莊050021)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，骨髓內(nèi)有異常的漿細(xì)胞(或稱骨髓瘤細(xì)胞)的增殖，引起骨骼破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。其臨床表現(xiàn)主要有骨痛、貧血、出血、腎功能異常、高鈣血癥、高粘滯血癥、感染、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等。國內(nèi)眾多專家一致認(rèn)為中醫(yī)藥在提高患者生存率、提高生存質(zhì)量方面顯示出很大優(yōu)勢(shì)。筆者跟隨吳維海、劉清池兩位主任醫(yī)師多年，獲益匪淺，現(xiàn)將該病的中醫(yī)辨證論治總結(jié)分析如下。

1 病因病機(jī)

多發(fā)性骨髓瘤屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、“骨痹”、“虛勞”等范疇。臨床主要表現(xiàn)為骨痛、貧血、出血、感染、全身浮腫等?！吨胁亟?jīng)·五痹》曰:“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也，腎氣內(nèi)消。”說明本病根源在腎，骨痹之發(fā)生最常見于腰，即腰骨疼痛。《素問·痹論篇》曰:“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也，故骨痹不已?！薄督饏T要略》中記述:“虛勞里急，悸衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥?！薄端貑枴げ∧苷摗吩?“腎之為病，故腎為腰痛之病也?！蹦I為先天之本，主骨生髓，藏精主水，藏元陰元陽。明代張介賓《類經(jīng)圖翼·大寶論》中強(qiáng)調(diào)“天之大寶，只此一丸紅日;人之大寶，惟此一息真陽?！闭f明了腎臟的重要性。同時(shí)孫思邈《千金要方》中也記載了獨(dú)活寄生湯治療痹癥;《金匱要略》中也有用桂枝芍藥知母湯和烏頭湯治療本病的記載。《內(nèi)經(jīng)》中指出“風(fēng)寒濕三氣雜至而為痹”。其病因病機(jī)主要由于六淫外感、飲食、情志、勞損等原因使陰陽氣血失調(diào)，臟腑虛損，致氣血失和，痰瘀互結(jié)，熱毒內(nèi)蘊(yùn)而成。痰瘀搏結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，筋骨失養(yǎng)，則“不通則痛”;患者先天稟賦不足，腎精虧虛，或病久氣血不足，肝腎陰虧，脾腎陽虛，氣血不達(dá)四末，經(jīng)脈筋骨失于濡養(yǎng)而致周身疼痛，則“不榮則痛”。即為熱毒阻絡(luò)，情志不遂，肝氣郁結(jié)，則氣滯血瘀;脾胃為氣血生化之源，主運(yùn)化，水谷失運(yùn)，痰濕內(nèi)聚，則無以生血。臟虛毒瘀日久，故見腰痛、貧血;熱毒內(nèi)蘊(yùn)，耗傷氣血亦可致發(fā)熱、貧血。即本病為本虛標(biāo)實(shí)證，以腎虛為本，熱毒、氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)。因此，筆者的治療形成了完整的體系即解毒壯骨通絡(luò)綜合治療骨髓瘤。解毒即理氣、活血、化痰、祛濕、清熱，壯骨即為補(bǔ)腎，以達(dá)通經(jīng)活絡(luò)，解除病痛的目的。

2 辨證分型

實(shí)證有痰毒瘀阻型、氣滯血淤型;虛證包括脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣血虧虛型;虛實(shí)夾雜證為腎虛血瘀型且最為常見。因此，虛實(shí)夾雜為多發(fā)性骨髓瘤的基本證型，單純的虛證或?qū)嵶C較少見。

2.1 腎虛血瘀型

癥見:腰膝酸痛，喜柔喜按，乏力，遇勞加重。兼證:五心煩熱，顴紅，盜汗，畏寒肢冷，面色白光白，五更泄瀉，小便不利，心悸，疼痛固定，口干不欲飲，面色晦暗，肌膚發(fā)斑。偏陽虛者，舌質(zhì)淡白有瘀斑或苔滑;偏陰虛者，舌淡紅苔少。脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

2.2 痰毒瘀阻型

癥見:脅肋或腰骶部疼痛，拒按，位置較固定，發(fā)熱，煩躁。兼證:神疲乏力，食少，頭暈，耳鳴，失眠，口苦，便秘。舌暗紅苔膩，弦滑。

2.3 氣滯血瘀型

癥見:胸脅脹痛，腰痛，病情常隨情緒而起伏。兼證:失眠，健忘，納呆，體倦乏力，面色無華。舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)、瘀斑，弦或澀。

2.4 肝腎陰虛型

癥見:腰腿酸軟，隱隱作痛，乏力，小便短少。兼證:五心煩熱，顴紅，盜汗，面白，頭暈?zāi)垦?，失眠，耳鳴，咽干口燥，可見出血之象。舌質(zhì)紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)。

2.5 脾腎陽虛型

癥見:腰膝酸痛，畏寒肢冷，面色晄白光白或晦黯。兼證:唇甲蒼白，頭暈?zāi)炕?，神疲乏力，耳鳴心悸，食少便塘。舌淡胖苔薄白，脈沉細(xì)。

2.6 氣血虧虛型

癥見:腰背酸痛，肋痛隱隱，面白，乏力。兼證:頭暈，自汗，納差，心悸，氣短，動(dòng)則加劇。舌質(zhì)淡苔薄白，脈滑大或沉細(xì)。

3 處方用藥

3.1 腎虛血瘀型

治宜壯腰健腎活血化瘀。予地黃飲子合活血效靈丹加減，藥用:熟地、山萸肉、肉蓯蓉、當(dāng)歸、石斛、五味子、石菖蒲、玄參、知母、丹參、仙靈脾、遠(yuǎn)志、附子、巴戟天、制乳沒等。方中甘溫的熟地與酸溫的山萸肉相配，補(bǔ)腎填精;肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾溫腎壯陽;配以大辛大熱之附子，力量更強(qiáng);石斛、五味子、元參滋陰斂液，壯水以濟(jì)火;石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅化痰，交通心腎;當(dāng)歸、丹參、制乳沒活血而祛瘀，兩方合用，標(biāo)本兼用，培補(bǔ)先天之本，兼以化瘀，以便早愈。

3.2 痰毒瘀阻型

治宜清熱解毒活血祛痰。予清瘟敗毒飲合滌痰湯加味，藥用:制半夏、茯苓、陳皮、石菖蒲、白花蛇舌草、當(dāng)歸、丹參、竹茹、枳實(shí)、生地、生石膏、黃連、梔子、黃芩、連翹、知母、丹皮等。方中黃連、梔子、黃芩清三焦之熱;輔以生地、知母、白花蛇舌加強(qiáng)清熱解毒之功;半夏、茯苓、陳皮健脾化濕;配以石菖蒲、竹茹、枳實(shí)化痰和胃，當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血，兩方合用祛邪之力更強(qiáng)。

3.3 氣滯血瘀型

治宜活血化瘀，理氣止痛。予血府逐瘀湯加減，藥用:當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、甘草、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、陳皮、淮山藥、土元、水蛭、香附等。本方由四逆散合桃紅四物湯加味而成，四逆散疏肝解郁，桃紅四物湯活血化瘀而兼有養(yǎng)血作用，配伍桔梗、牛膝理氣活血，調(diào)和升降，陳皮、淮山藥健脾胃，土元、水蛭、香附加強(qiáng)化瘀理氣止痛之功。

3.4 肝腎陰虛型

治宜滋陰補(bǔ)腎柔肝止痛。予六味地黃丸合一貫煎加味，藥用:生熟地、山萸肉、淮山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子、川牛膝、龜板膠、菟絲子等。方中熟地滋腎填精為主藥，山萸肉固腎益精，淮山藥滋補(bǔ)脾陰，固攝精微，茯苓健脾滲濕，澤瀉、丹皮泄肝腎火熱，共湊滋陰補(bǔ)腎;龜鹿二膠為血肉有情之品，俊補(bǔ)精髓;枸杞子補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目;沙參、麥冬、當(dāng)歸益陰養(yǎng)血而柔肝，佐以川楝子疏肝泄熱，理氣止痛;在補(bǔ)陰藥中酌加菟絲子、川牛膝，取“陽中求陰”之義。

3.5 脾腎陽虛型

治宜健脾補(bǔ)腎養(yǎng)血止痛。予右歸丸合補(bǔ)氣運(yùn)脾湯加減，藥用:附子、肉桂、鹿角膠、熟地、淮山藥、枸杞子、杜仲、菟絲子、山萸肉、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、姜黃、郁金、當(dāng)歸等。方中附子、肉桂、鹿角膠培補(bǔ)腎中之元陽，溫里驅(qū)寒;熟地、山萸肉、淮山藥、枸杞滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾，填精益髓;取“陰中求陽”之義，菟絲子、杜仲補(bǔ)肝腎，健腰膝;當(dāng)歸、姜黃、郁金活血補(bǔ)血;黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏健脾胃，益氣血，共同調(diào)理先后天之本。

3.6 氣血虧虛型

治宜益氣養(yǎng)血健脾止痛。予氣血并補(bǔ)榮筋湯，藥用:人參、黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、熟地、茯苓、黃精、阿膠、丹參、蒲公英、半枝蓮、菟絲子、秦艽、蜂房、豨儉草等。方中人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?白術(shù)、茯苓健脾益氣;當(dāng)歸、熟地、白芍補(bǔ)血活血;又以蜂房、豨儉草、秦艽、丹參活絡(luò)導(dǎo)滯通經(jīng)，宣痹止痛;蒲公英、半枝蓮清熱解毒;菟絲子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，則氣血得以補(bǔ)，諸筋以榮，筋絡(luò)通暢，而病情緩解。

4 總結(jié)

多發(fā)性骨髓瘤屬于惰性腫瘤，起病隱匿，疾病表現(xiàn)不一，進(jìn)展相對(duì)緩慢，臨床容易誤診誤治。西醫(yī)多采用放化療、單克隆抗體、疫苗、自體造血干細(xì)胞移植等治療，有效率及治愈率均較低，難以取得長(zhǎng)期緩解，同時(shí)化療藥物毒副作用較大，損傷機(jī)體免疫力，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較高，生活質(zhì)量較差。中醫(yī)藥在治療上發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，減輕了放化療的毒副作用，配合減低劑量化療藥物，能夠提高機(jī)體免疫力，改善臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。辨證是治療的前提，合理選方用藥，以解毒壯骨通絡(luò)為大法，隨癥加減，為治療多發(fā)性骨髓瘤帶來了新的希望。