譚思媛，齊向華

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟南 250013)

·醫(yī)案醫(yī)話·

憑脈辨治缺血性腦卒中病案2則

譚思媛，齊向華*

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟南 250013)

運用系統(tǒng)辨證脈學(xué)理論及技法，分析缺血性腦卒中病例，應(yīng)用脈象要素準(zhǔn)確判斷患者個性及體質(zhì)偏頗，結(jié)合心理紊亂狀態(tài)，郁悶不舒及煩躁焦慮狀態(tài)，得出疾病病因及病機，回溯疾病源流，指導(dǎo)辨證施治，體察脈診對疾病的診斷作用。

系統(tǒng)辨證脈學(xué)；缺血性腦卒中；醫(yī)案

“缺血性腦卒中”西醫(yī)稱之為腦梗死[1]，屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病范疇，其歷來被稱為中醫(yī)內(nèi)科四大頑癥(風(fēng)、癆、臌、膈)之首，其高發(fā)病率，是患者的主要致殘原因[2]。運用脈象要素分析疾病源流，可準(zhǔn)確辨識疾病證候，辨證施治。

例1 王某，男，55歲，因“頭暈半月余”于2012年5月13日就診?；颊邇稍虑耙颉邦^昏沉伴左側(cè)肢體活動不利”就診于某西醫(yī)院，診為“腦梗死”，經(jīng)治療14 d平穩(wěn)后出院，現(xiàn)癥見：頭暈，頭昏沉不清，伴心煩發(fā)熱，乏力，行走不穩(wěn)，左側(cè)肢體麻木，伴活動不利，左下肢腫脹明顯，口干口苦，無意識障礙及視物旋轉(zhuǎn)，無頭痛、惡心嘔吐，無精細運動障礙，納差，眠不佳，大便干,2 d一行。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)鼻唇溝對稱，懸雍垂居中，伸舌居中，咽反射存在，雙側(cè)轉(zhuǎn)頸及聳肩對稱有力，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側(cè)霍夫曼征(-)，雙側(cè)巴氏征(-)。顱腦CT：符合基底節(jié)區(qū)腦梗死。舌紅、苔白膩。既往：消渴病5年余。 脈象：雙側(cè)整體脈象:枯、熱、細、直、薄、稠；左寸部：細、澀，左關(guān)部:凸(似圓形)，躁“動”，左尺部：斂、郁“動”，來駛?cè)サ?，澀；右寸部：脈內(nèi)無數(shù)細絲、散，右關(guān)部：凸(局部似氣球)，進多退少；右尺部：沉，斂，血管壁與周圍組織震動較少。 中醫(yī)診斷：中風(fēng)病(中經(jīng)絡(luò))，消渴病。西醫(yī)診斷：腦梗死。 辨證：郁悶不舒[3]狀態(tài)，治法：疏肝開郁，養(yǎng)陰清熱。 處方：當(dāng)歸15 g，白芍30 g，柴胡15 g，酸棗仁12 g，梔子12 g，生地黃30 g，山藥12 g，山茱萸15 g，澤瀉12 g，茯苓15 g，牡丹皮20 g，天冬20 g，枳實15 g，香附12 g，蒼術(shù)20 g，青皮9 g，玄參20 g，麥冬30 g，石斛15 g，防風(fēng)15 g。水煎服，日1劑。

脈象分析：整體脈象，“直”表征患者性格比較主觀，執(zhí)著，小心謹(jǐn)慎，不張揚；“枯”“熱”表征體內(nèi)有熱，煎熬津液，水分相對不足，導(dǎo)致脈管充盈不足；“薄”“稠”表征患者素體體質(zhì)較弱，不耐受攻伐[4]。局部“細”“澀”可表征平素做事細心，認(rèn)真，容易操心、思慮。雙手關(guān)部“凸”，提示胃腸有脹氣，是郁悶日久積氣的表現(xiàn)；郁“動”，躁“動”[5]反映患者當(dāng)時的心理紊亂狀態(tài)，郁悶不舒以及煩躁狀態(tài)。右尺部的“沉”“斂”“血管壁與周圍組織震動較少”表征缺乏心理支持，心理孤獨，又渴望被關(guān)愛，并為此而煩躁。

按:整體脈象的分析結(jié)合望診，判斷出該患者屬木形之人，《靈樞·陰陽二十五人》：“木形之人，比于上角，似于蒼帝。其為人，蒼色，小頭，長面，大肩，背直，身小，手足好……能春夏，不能秋冬，感而病生足厥陰”[6]?；颊邆€性執(zhí)著，主觀性強，處事謹(jǐn)慎，如遇到生氣的事情，怒火被壓制住。即久情懷郁結(jié)，加之易著急的個性，化火由此發(fā)出，“火從竅發(fā)”導(dǎo)致陰虛燥熱即消渴病的基本病機。在治療消渴病的過程中需要控制飲水量，即久導(dǎo)致機體內(nèi)津液不足，助生陰虛內(nèi)熱之象，加之素有的郁悶不舒，進而出現(xiàn)陰虛風(fēng)動之象：如頭昏沉，右側(cè)肢體麻木，活動不利，入睡困難，心煩，口干口苦等癥狀?？梢娔I系疾病是先病，中風(fēng)病是治療過程中派生出的疾病。針對長期的郁悶不舒狀態(tài)直取其中，配和針對其體質(zhì)偏頗用藥，取滋水清肝飲為底加減，重用養(yǎng)陰藥物，并酌加行氣消脹之品。

例2 董某，男，68歲，因“陣發(fā)性頭暈1月余,加重伴言語不清3 d”于2012年8月8日就診?；颊?月前陣發(fā)性頭暈，伴惡心、嘔吐于某西醫(yī)院急診就診，治療半月余好轉(zhuǎn)。3 d前出現(xiàn)頭暈，呈陣發(fā)性，站立行走不能，伴言語不清、頭暈，于坐位加重，臥位減輕，眼干，眼脹，耳鳴，心煩氣躁，下肢涼。無視物旋轉(zhuǎn)、無頭痛、無飲水嗆咳、無惡心嘔吐，納差，眠不佳，大便3 d一行，小便可?；颊呙婕t，體瘦，眼球突出，伴有結(jié)膜充血，下肢及足背皮膚干燥，色黯，舌紅、苔薄黃。神經(jīng)系統(tǒng)查體：左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，咽反射存在，左下肢肌力Ⅳ+，余肢體肌力、肌張力正常,雙側(cè)腱反射等叩(++)，輪替試驗笨拙，指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)面部淺感覺減退，病理征(-)。顱腦MRI：右側(cè)丘腦，小腦多發(fā)性腦梗死。既往：高血壓病史3年余。

脈象：左三部：上、稠、滑、來疾去徐，左寸：熱、強，左關(guān)：直、動(郁)，左尺：寒、弱、細；右三部：斂、直、薄、剛、進多退少，右寸、關(guān)部：動(燥，高頻亂波)，右尺：沉、細、枯。 診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)病(中經(jīng)絡(luò))，西醫(yī)診斷：腦梗死，高血壓病。 辨證：上實下虛，肝風(fēng)動越。 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：旱蓮草12 g，知母20 g，牡丹皮20 g，金銀花30 g，甘草6 g,川楝子9 g，川牛膝30 g，麥芽12 g，茵陳12 g，代赭石30 g，玄參20 g，牡蠣30 g，天冬12 g，龍骨30 g，醋龜甲30 g(先煎)，白芍30 g。水煎服，日1劑。

脈象分析：初診時患者脈象“上”“進多退少”表征整體病機的氣機運動升降失衡，升太過而降不及，“疾”“動”表征陽熱相對偏亢，火熱激蕩氣血竄動。左寸部的“強”“熱”表征瘀血和痰濁壅塞于上焦部位，關(guān)部的“動”(郁)振幅低，頻率較慢，熱勢弱，提示肝郁日久，郁悶不舒，雙尺部的“細”“寒”“弱”“枯”提示下焦功能的不足，由于氣血逆行于上，導(dǎo)致下焦陰虛血虧，溫煦乏源；右三部脈象的“斂”“直”“薄”“剛”，更多的提示患者的體質(zhì)特點為金形人，思維謹(jǐn)慎，認(rèn)真負(fù)責(zé)，脈象應(yīng)之?dāng)?、直，同時血管壁張力較高，形體較瘦而單薄，胃腸肌層不厚，血管壁偏薄，動(燥，高頻亂波)，以及脈象上升支的疾，表征患者刻下的煩躁狀態(tài)。

按:患者肝郁日久，肝木失和，風(fēng)自肝起；肝風(fēng)動越，氣機運行升多降少，臟腑氣化皆上升太過；氣機的逆上，挾氣血之上注于腦，致其充塞血管而累及神經(jīng)；下焦功能不足，陰虛攝納不利，同時陽氣溫煦功能也不佳，上部瘀血，下部缺血。在疾病整個過程流中，多重病機層面及其多重子系統(tǒng)相互交織在一起，導(dǎo)致了機體以某一個功能系統(tǒng)為突出表現(xiàn)的病證。處方針對亟待解決的病機層面，可兼顧其他。以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，鎮(zhèn)潛風(fēng)陽，平?jīng)_降逆，以逆轉(zhuǎn)氣血逆上的整體紊亂狀態(tài)。肝為將軍之官，宜疏不宜折，必須斡旋而為之，茵陳得初春少陽生發(fā)之氣，與肝木同氣相求，順肝木之性，泄肝熱，疏肝郁，麥芽善順肝之調(diào)達不抑郁，川楝子引肝氣下達，以遂其性；加旱蓮草、知母、金銀花、牡丹皮滋陰壯水，清熱涼血。

臨床診療過程實則是通過患者主觀感覺與醫(yī)生客觀審查相結(jié)合，全面回溯疾病源流的過程，要著眼于人的生活經(jīng)歷，體質(zhì)個性，對疾病資料充分探尋。在此基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)理論加以詳實分析，厘清患者的稟賦個性信息，辨識患者疾病過程流的根本性病因，持續(xù)性病因，發(fā)掘潛在性病因以及由此產(chǎn)生的病機變化。治療時，在不同的階段針對責(zé)任因素，方能直中疾病的“靶點”，兼顧體質(zhì)及個性偏頗，隨癥加減，猶如撥云見日；隨證變化，更方治療時亦可游刃有余。

[1]梁迪塞,周嘉澄.補氣通絡(luò)法治療缺血性腦卒中恢復(fù)期臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(6):587-588.

[2]曹玉笈.醒神飲加減治療急性缺血性腦卒中意識障礙臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(9):910-911.

[3]齊向華.失眠癥中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)辨證論治體系的構(gòu)建[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(9):1805-1807.

[4]齊向華.辨證脈學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:270.

[5]張晶,齊向華.中醫(yī)脈診文獻中的心理脈象[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010,34(6):523-525.

[6]劉更生.靈樞經(jīng)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:219.

MedicalRecordsoftheTreatmentofIschemicStrokebyPluseManifestation

TAN Siyuan,QI Xianghua*

(The First Clinical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250013,China)

Using the theory of the Systemic Pulse Research and Syndrome Differentiation,we can analyze two cases of ischemic stroke to get accurate judgment of the personality and physique of patients.Combined with psychological disorder of the patients,such as the state of depressed and irritability,we can conclude the etiology,pathogenesis,origin of this disease in order to treat it dialectically with proper nursing and instruction and grasp the diagnosis of this disease by pulse manifestation.

systemic pulse research and syndrome differentiation;ischemic stroke;clinical case

R249

B

1003-5699(2013)12-1277-03

濟南市科技計劃項目“中醫(yī)臨床脈診教學(xué)模式及機制的研究——基于現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)理論的脈診教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)研究”(201202028);中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會、中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會2012年度醫(yī)學(xué)教育研究立項課題“從“心中難明”到“心中易了”建構(gòu)中醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生臨證思辨模式的研究”(2012-LC-52)。

譚思媛(1987-)，女，碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。

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齊向華，電話:13646410083，電子信箱:tsydd2006@163.com

2013-05-26)