高森林，全亞萍

(1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學泰州附屬醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

綜述

后循環(huán)缺血性眩暈中醫(yī)藥研究進展

高森林1，全亞萍2*

(1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學泰州附屬醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

西醫(yī)認為后循環(huán)缺血是一種既非正常又非完全缺血的“相對缺血狀態(tài)”，然而無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學檢查都無法可靠的界定此狀態(tài)，這給后循環(huán)缺血的治療帶來了一定的困難。中醫(yī)認為后循環(huán)缺血所致眩暈屬于“眩暈”范疇，其病機不外乎“風火痰瘀虛”，其運用中醫(yī)傳統(tǒng)理論辨證論治的方法治療可取得確切療效。

眩暈；后循環(huán)缺血；中醫(yī)藥；綜述

后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是常見的缺血性腦血管病，是椎基底動脈系統(tǒng)缺血引起的病變，約占缺血性卒中的20%,其主要病因為動脈粥樣硬化，主要發(fā)病機制為栓塞[1]。眩暈是最常見的臨床表現(xiàn)之一,后循環(huán)缺血性眩暈多見于40歲以上的中老年人，占中老年人各種眩暈的60%以上，是中老年人常見病、多發(fā)病，具有病程長,難根治，易反復的特點[2]。西醫(yī)認為后循環(huán)缺血是一種既非正常又非完全缺血的“相對缺血狀態(tài)”，然而無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學檢查都無法可靠的界定此狀態(tài)，這給后循環(huán)缺血的治療帶來了一定的困難。祖國醫(yī)學根據(jù)癥狀將后循環(huán)缺血性眩暈歸于“眩暈病”范疇，中醫(yī)有關(guān)眩暈病的記載始于2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷經(jīng)各朝各代的發(fā)展，在病機及治法方面逐漸形成了屬于自己的特色理論體系，現(xiàn)將其有關(guān)眩暈的病機及治法作一綜述。

1 病機探討

1.1 無風不作眩 風有內(nèi)外風之別，而后循環(huán)缺血性眩暈則多因內(nèi)風而引起?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲褐T風掉眩，皆屬于肝。肝為風木之臟，主動主升，其性剛勁，易化風動風，肝風內(nèi)動，上擾清竅，清陽不升，發(fā)為眩暈。巢元方《諸病源候論》之風頭眩候篇中提出：風f頭眩者，由血氣虛，風邪入腦，而引目系故也。血虛而生內(nèi)風，若復感外風，二風合而入腦，以致腦轉(zhuǎn)目系急，頭暈而目眩。

1.2 無痰不作眩 張仲景于《傷寒雜病論》一書中多處詳述因痰致眩之病機，為后世“無痰不作?！币徽f奠定了理論基礎(chǔ)?！靶南掠刑碉?，胸脅支滿，目?！薄靶南掠兄э嫞淙丝嗝把！钡?，無不揭示了痰飲內(nèi)停，痹阻血脈，以致氣血運行不通，或痰飲上犯腦絡，清竅被蒙，眩暈則作的病機。張從正認為眩暈多由胸膈痰涎壅塞導致，如《儒門事親·卷五·頭風眩運》中曰：“頭風眩運，登車乘船，眩運眼澀，手麻發(fā)脹，健忘，善怒，皆胸中有宿痰使然?！敝斓は谥倬疤碉嬛卵Ｖ摚岢觥盁o痰不作?！钡闹匾^點。

1.3 無虛不作眩 《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！??！鹅`樞·海論》亦曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。提示了上氣不足、腦髓不充可使清陽不展，腦失所養(yǎng)，眩暈發(fā)作。此即出現(xiàn)“無虛不作眩”之雛形，明代《景岳全書·眩運》：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳”。其虛或因“上氣不足”，或因“髓海不足”。

1.4 因火致眩 劉完素在學術(shù)上以倡“火熱論”著稱，對于眩暈病的認識也不例外，其在《素問玄機原病式·五運主病》中言：“風木旺必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”，并引用《內(nèi)經(jīng)》原文“人或乘車躍馬、登舟環(huán)舞而眩運者，其動不正，而左右紆曲，故《經(jīng)》曰：曲直動搖，風之用也。眩運而嘔吐者，風熱甚故也?！边M一步佐證其“風火”致眩的理論。

1.5 瘀血致眩 明代醫(yī)家虞摶首創(chuàng)瘀血致眩說，其《醫(yī)學正傳》中所載：“外有因墜損而眩運者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經(jīng)，以散其瘀結(jié)”，他認為多種因素致血瘀不行，瘀血停聚胸中，迷閉心竅，火郁成邪，發(fā)為眩暈，故治宜行血清經(jīng)，散其瘀結(jié)，則眩暈可愈?！夺t(yī)宗金鑒》中亦載：“瘀血停滯，神迷眩運，非純用破血行血之劑不能攻逐蕩平之。”也佐證了瘀血致眩一說。

歷代醫(yī)家各抒己見，對眩暈之病機的認識各有側(cè)重，然則“眩運一病，非一邪而可終”。如孫思邈將“陰虛風動”及“痰飲致眩”之論與巢元方“血氣虧虛，風邪入腦”之說相結(jié)合，在《千金方》中首次提出了“風熱痰”三因致眩的觀點?！蹲x醫(yī)隨筆》有言：“陰虛必血滯”。而陽虛則不能溫煦，氣化失運，無力推動氣血運行致血行不暢，血不利則為瘀；痰濁中阻，氣機不利，阻礙血液運行，可致瘀血內(nèi)停，故臨床多見瘀虛夾雜及痰瘀互擾的情況。名家陳修園論眩暈，乃是以風為中心，而以火、虛、痰串解之，十分精妙。他說：“風非外來之風，指厥陰風木而言”，木旺則生風；且因厥陰風木“與少陽相火同居，厥陰氣逆，則風生而火發(fā)”；虛者，“風生必挾木勢而克土”，又“腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦?？斩^重”，即子盜母氣；痰者，“土病則聚液成痰”。這就是說，風火痰為眩暈之標，脾腎虛為眩暈之本。所以陳修園總結(jié)說，“其言虛者，言其病根；其言實者，言其病象：理本一貫”。他不僅闡明了眩暈之病因病機，更為其辨證治療提供了新的思路。

2 治法探討

2.1 風陽上擾型 肝陽有余，陽亢化風，上擾頭面清竅而致的證候。癥見頭目脹痛、頭暈耳鳴、急躁多怒、面紅口苦、失眠多夢、舌紅脈弦等。多見于既往有高血壓病、糖尿病史，癥狀多與情緒激動有關(guān)。治宜平肝潛陽、滋陰養(yǎng)肝為主，方用天麻鉤藤飲加減。吳子承等[3]采用天麻鉤藤飲加減治療輕中度原發(fā)性高血壓風陽上擾證，并與硝苯地平緩釋片相對照。治療組服用天麻鉤藤飲：天麻、川牛膝各15 g，鉤藤、石決明各30 g，梔子、黃芩、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神各10 g。對照組予硝苯地平緩釋片20 mg,12 h 1次口服。治療4周后，觀察中醫(yī)證候綜合療效。治療組有效率66.7%,對照組有效率56.7%。經(jīng)檢驗，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。其臨床意義說明天麻鉤藤飲加減同硝苯地平緩釋片雖然都能改善患者的眩暈、頭痛、五心煩熱、腰膝酸軟、失眠、耳鳴等癥狀，但是天麻鉤藤飲加減的效果明顯優(yōu)于硝苯地平緩釋片。

2.2 風痰上攻型 指肝風挾痰上擾于頭，以頭部脹痛或陣發(fā)劇痛，頭暈目眩，面赤口苦，舌紅苔黃膩等為常見癥。王爍等[4]以祛風定眩湯合燈盞花素治療風痰上擾型后循環(huán)缺血性眩暈，將60例風痰上擾型后循環(huán)缺血患者隨機分為治療組與對照組各30例，治療組予以祛風定眩湯合燈盞花素治療，對照組給予氟桂利嗪合燈盞花素治療，7 d為1療程。在治療第1、3、7天分別比較其對眩暈癥狀、綜合癥狀、中醫(yī)風痰上擾證相關(guān)癥狀的療效以及TCD改善情況。結(jié)果治療組在所有觀察時點對眩暈癥狀、綜合癥狀、風痰上擾證相關(guān)癥狀的療效均較對照組明顯(Plt;0.05)，TCD結(jié)果顯示祛風定眩湯可明顯改善椎-基底動脈血流。

2.3 痰濁中阻型 臨床以頭重如裹，昏沉不爽，神情呆滯，脘悶嘔惡，吐痰涎，舌苔白膩，脈滑或弦滑為常見癥。多見于高脂血癥、代謝綜合征患者。治宜息風化痰，健脾和胃。方用半夏白術(shù)天麻湯加減。葛青等[5]將48例后循環(huán)缺血患者隨機分為治療組24例和對照組24例。2組均給予控制血壓、血糖等對癥治療。對照組采用川芎嗪160 mg靜脈滴注，1次/d治療；治療組予前列地爾注射液10 μg靜脈滴注，1次/d治療，聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯加減口服，2次/d。2組療程均為14 d。對2組療效及治療前后的經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查有關(guān)數(shù)據(jù)進行對比。結(jié)果：治療組治療有效率為91.7%，對照組治療有效率為79.2%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結(jié)論:前列地爾聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯加減可有效改善后循環(huán)缺血患者臨床癥狀及血流速度，治療后循環(huán)缺血性眩暈療效顯著。

2.4 痰瘀互結(jié)型 癥見：眩暈頭痛，痛有定處，甚者如針刺刀割，神疲體倦，或眩暈伴嘔吐，心悸怔忡，健忘；舌紫、苔薄白，脈澀。多見于老年動脈粥樣硬化、高脂血癥、長期糖尿病、血管性癡呆等患者。治宜祛痰活血化瘀通絡。李慶潔[6]觀察從痰瘀同治論治后循環(huán)缺血性眩暈的療效。將120例病人隨機分為2組，對照組48例，采用常規(guī)方法治療，治療組72例,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予煎服祛痰活血止眩湯(半夏12 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，天麻12 g，黃芪30 g，川芎10 g，蔓荊子10 g，葛根25 g，赤芍、白芍各15 g，地龍10 g，當歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘草6 g),1日1劑，14 d為l療程。觀察2組治療前后眩暈等癥狀的改善情況及治療前后血液流變學指標和TCD變化情況，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組(Plt;0.05),表明祛痰活血止眩湯從痰瘀同治治療后循環(huán)缺血性眩暈有良好的療效。

2.5 肝陽夾痰型 以發(fā)作性頭暈、目眩，伴有惡心或嘔吐癥狀，眩暈發(fā)作多與情緒有關(guān)為主要特點。舌質(zhì)、淡紅苔黃膩，脈弦滑。今時之人屢有過食肥甘，或脾虛生濕，濕聚生痰，痰濁中阻，氣化升降失常，氣滯血瘀，留滯脈絡，加之肝風萌動，挾風痰上擾清竅，遂成眩暈，治宜平肝化痰。全亞萍[7]自擬平肝定眩湯治療后循環(huán)缺血性眩暈肝陽夾痰型，將180例后循環(huán)缺血性眩暈證屬肝陽夾痰型患者隨機分為治療組與對照組。治療組予自擬平肝定眩湯(石決明30 g，代赭石30 g，半夏10 g，天麻10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，澤瀉15 g，白術(shù)10 g，夏枯草15 g，甘草3 g，生姜3片，大棗4枚)，每日1劑，14 d為1個療程。對照組予等量的棕色合劑作為安慰劑。2個療程后經(jīng)TCD檢測，治療組平均流速改善，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05);對照組則無顯著性差異，提示平肝化痰方治療后循環(huán)缺血性眩暈療效明確。

2.6 氣虛血瘀型 以病程遷延，面色蒼白或晦暗，唇甲不華，氣短懶言，動則加劇，勞累即發(fā)等為主要證候群；舌質(zhì)淡紅有紫氣、苔白，脈細弱。治宜補益氣血。李同凱等[8]從虛、從瘀論治，應用補氣活血定暈方治療后循環(huán)缺血性眩暈,將100例患者隨機分為治療組和對照組，每組50例。對照組應用二維三七桂利嗪膠囊和舒血寧注射液靜脈滴注治療；治療組用藥同對照組，同時給予補氣活血定暈方治療。治療前后應用經(jīng)顱多普勒檢測顱內(nèi)雙側(cè)椎動脈與基底動脈的平均血流速度(Vm)、收縮期峰流速(Vs)，并進行巴塞爾指數(shù)評分，療程為14 d。治療1個療程結(jié)束后，評價臨床療效。治療組總有效率96.0%,對照組總有效率82.0%，治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。

2.7 腎精虧虛型 癥見眩暈日久不愈，發(fā)作較頻繁，發(fā)作時耳鳴較重，聽力減退明顯，多伴有兩目干澀，視力減退，精神萎靡，腰膝酸軟，失眠多夢，健忘，五心煩熱，舌紅苔少，脈細數(shù)。治以補腎益氣，填精益髓。謝小紅[9]使用滋陰益腎法治療腎精虧虛型的患者，將60例患者隨機分為治療組30例與對照組30例，對照組予奧扎格雷鈉、倍他司汀靜脈點滴，療程為l4 d。治療組在對照組基礎(chǔ)上，同時予萸杞益腎定眩湯口服。通過對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，評價其療效，結(jié)果治療組總有效率為90.00%，對照組總有效率為76.67%，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。2組后循環(huán)平均血流速度的改善情況比較,治療組優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。結(jié)論萸杞益腎定眩湯治療后循環(huán)缺血性眩暈(證屬腎精虧虛型)效果良好。

3 討論與展望

綜上所述，眩暈之病機不外虛實兩端。虛者為髓海不足，或氣血虧虛，或肝腎不足；實者為風、火、痰、瘀擾亂清竅。且在眩暈的病變過程中，各病因并非絕對獨立存在，臨床上往往出現(xiàn)相互兼夾或轉(zhuǎn)化的狀況。中醫(yī)藥在預防和治療眩暈方面有著獨特的優(yōu)勢，其治療可分為急性期和緩解期。中醫(yī)藥對急性發(fā)作時的止暈、止嘔作用不及西藥迅速，但對伴隨癥狀的整體改善有明顯優(yōu)勢，特別在緩解期，中醫(yī)藥可根據(jù)患者不同表現(xiàn)固本培元治療，減少眩暈的復發(fā)。就目前而言，中醫(yī)藥仍有諸多不足之處，亟待完善。如在臨床研究中，多從單一病機入手進行簡單的經(jīng)驗總結(jié)或回顧性研究，缺乏統(tǒng)一的診斷標準和療效評價標準；在實驗研究中，缺乏有效的動物模型及嚴密的科研設(shè)計方案。這些方面應該成為今后研究后循環(huán)缺血性眩暈的重點和方向。同時越來越多的醫(yī)家認識到眩暈病是心理、社會等多因素綜合作用的結(jié)果，其治療應從整體出發(fā)，使整體與局部相結(jié)合，將辨病、辨證、審因、診治綜合于一體，采取各種給藥途徑和治療手段。治療時既要辨證又要辨病，使用中醫(yī)傳統(tǒng)理論進行辨證，運用現(xiàn)代先進的影像學手段及豐富的檢驗手段辨病。這樣才能更好地指導臨床用藥，從而收到滿意的效果。

[1]李焰生.中國后循環(huán)缺血專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(9):786-787.

[2]黃培新,劉茂才,黃燕,等.神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:155.

[3]吳子恩,李海岳.天麻鉤藤飲治療輕中度原發(fā)性高血壓病風陽上擾證的臨床研究[J].浙江中醫(yī)雜志,2008,43(9):497-499.

[4]王爍,劉金民.祛風化痰法治療后循環(huán)短暫腦缺血發(fā)作所致急性眩暈療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(12):2025-2028.

[5]葛青,陳懷珍,徐國存,等.半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合前列地爾治療后循環(huán)缺血性眩暈療效觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2013,25(3):211-213.

[6]李慶潔.痰瘀同治后循環(huán)缺血性眩暈的臨床研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2009,25(4):488-489.

[7]全亞萍.定眩湯治療椎基底動脈性眩暈的TCD研究[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2004,4(17):1183-1185.

[8]李同凱,楊光福.補氣活血定暈方對后循環(huán)缺血性眩暈的療效評價[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,6(10):867-869.

[9]謝小紅,劉祖發(fā).萸杞益腎定眩湯結(jié)合西藥治療后循環(huán)缺血性眩暈30例[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2012,5(10):768-769.

ProgressofPosteriorCirculationIschemiaVertigoinTCM

GAO Senlin1,QUAN Yapin2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210046,China;2.Taizhou Hospital Affilliated to Nanjing University of Chinese Medicine,Taizhou 225300,Jiangsu Province,China)

According to western medicine,posterior circulation ischemia is neither normal ischemia nor complete ischemia which should be called the comparative ischemia status.But neither the clinical manifestation nor existing imageological diagnosis can clear-cut that status,which has brought certain difficulties for the treatment of posterior circulation ischemia.On the other hand,posterior circulation ischemia vertigo (PCIV) belongs to the “giddiness” category of Traditional Chinese medicine whose pathogenesis is nothing more than “wind、fire、sputum、stasis、weakness”.Based on syndrome differentiation,TCM treatment for posterior circulation ischemia vertigo is effective.It has got a significant effect.So the following part is a summary of TCM etiology and pathogenesis and treatment of posterior circulation ischemia vertigo.

vertigo;posterior circulation ischemia;traditional Chinese medicine;review

R255.3

A

1003-5699(2013)12-1298-04

高森林(1989-)，碩士研究生。研究方向：神經(jīng)內(nèi)科。

*

全亞萍，電話:13401233118,電子信箱:quanyaping1@126.com

2013-07-12)