童金

●檢測診斷

腹膜透析相關性腹膜炎80例次致病菌及耐藥性檢測分析

童金

腹膜炎是終末期腎?。‥SRD）患者進行腹膜透析（PD）治療時常見的并發(fā)癥。近年來，隨著腹膜透析管道和連接技術的改進，腹膜炎的發(fā)生率已明顯下降，但仍是引起患者退出腹膜透析及死亡的主要原因。致病菌的特征是腹膜炎預后的重要決定因素。為此，筆者對本中心80例次PD相關性腹膜炎的致病菌及其耐藥性進行了分析，以指導合理治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2005-07—2011-04我院收治的45例PD患者，共發(fā)生80例次PD相關性腹膜炎，其中男27例，女18例，年齡26～81（56.9±12.1）歲。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎32例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病3例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎1例，痛風性腎病1例，梗阻性腎病1例。

1.2 方法

1.2.1 腹膜炎診斷標準 （1）有腹膜炎的癥狀和體征，特別是腹痛和反跳痛；（2）透出液混濁，透出液常規(guī)檢查白細胞總數(shù)＞100×106/L，中性粒細胞＞50%；（3）革蘭染色或培養(yǎng)示腹透液中有細菌。出現(xiàn)以上3條中2條即可診斷為腹膜炎[1]。

1.2.2 PD液培養(yǎng)方法 取50ml PD液離心后取沉渣接種于血培養(yǎng)基，置于35℃溫箱培養(yǎng)16～18h，藥敏用紙片擴散法，判斷標準按NCCLS2004版執(zhí)行。

1.2.3 腹膜炎治療方法 確診腹膜炎后，先用PD液快速沖洗腹腔至腹膜透出液轉(zhuǎn)清，再予抗生素經(jīng)驗性治療，頭孢唑啉和頭孢他啶/丁胺卡那或者單用左氧氟沙星。而后根據(jù)臨床表現(xiàn)、培養(yǎng)結(jié)果及藥敏改用敏感抗生素，療程2～3周。真菌性腹膜炎確診后立即拔管，同時全身使用抗真菌藥物治療，療程2～3周。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料采用 表示，組間率的比較采用χ2或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析液培養(yǎng)陽性率及致病菌分布情況 45例患者80例次PD相關性腹膜炎，其中混合感染2例，重復感染11例，最多者達10次；培養(yǎng)陽性56例次，陽性率為70.0%。致病菌分布情況，見表1。

表1 引起腹膜炎的致病菌分布情況

由表1可見，致病菌中革蘭陽性球菌38例次（65.5%），革蘭陰性桿菌14例次（24.1%），革蘭陽性桿菌3例次（5.2%），真菌3例次（5.2%）。

2.2 腹膜炎致病菌的耐藥性 見表2～4。

由表2可見，革蘭陽性球菌對頭孢唑啉耐藥率為63.6%，左氧氟沙星為41.2%，利福平為18.8%，萬古霉素為0，頭孢唑啉與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.39，P＞0.05）。

表2 引起腹膜炎的革蘭陽性球菌耐藥性

表3 引起腹膜炎的革蘭陰性桿菌耐藥性

由表3可見，革蘭陰性桿菌對左氧氟沙星耐藥率為28.6%，慶大霉素為15.4%，對丁胺卡那、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁耐藥率均為0，左氧氟沙星較丁胺卡那耐藥率高（P＜0.05），左氧氟沙星較頭孢他啶耐藥率高（P＜0.05）。

表4 引起腹膜炎的真菌耐藥性

由表4可見，真菌對氟康唑、伊曲康唑的耐藥率均為33.3%，對兩性霉素B、制霉菌素耐藥率均為0。

2.3 轉(zhuǎn)歸 治療過程中需更換抗生素者50例次，治愈54例次，退出26例，其中2例死亡，24例改血透治療。

3 討論

PD相關性腹膜炎的診斷和治療在很大程度上依賴于病原學檢查。國際腹膜透析學會（ISPD）2010年指南認為，培養(yǎng)陰性的腹膜炎發(fā)生率可控制于5%～20%，離心后培養(yǎng)法陰性率＜5%[2]。而本中心培養(yǎng)陰性的腹膜炎發(fā)生率為30.0%，與近年國內(nèi)其他醫(yī)院結(jié)果相近[3]，但較ISPD 2010年指南要求稍高。考慮其主要原因與部分患者反復感染及入院前已使用抗生素有關，同時部分標本未經(jīng)離心直接接種亦提高了陰性率。此外，部分特殊的病原菌，尤其是分支桿菌和真菌，往往培養(yǎng)要求較高或培養(yǎng)的時間較長，這也提高了培養(yǎng)的陰性率。國內(nèi)報道腹膜透析液培養(yǎng)陽性率為47.8%～67.6%[3-4]，本中心陽性率較目前國內(nèi)報道為高，分析原因與本中心近年來一直采用腹膜透析液離心取沉渣接種于血培養(yǎng)基培養(yǎng)有關。

國內(nèi)外文獻報道，PD相關性腹膜炎主要致病菌為革蘭陽性球菌（42.1%～56.O%），以葡萄球菌感染最常見；其次是革蘭陰性桿菌（29.0%～35.5%），其中大腸埃希菌最常見，而真菌感染約為1.3%～10.5%[5-9]。本中心病原菌分布情況與上述報道一致。葡萄球菌感染多與接觸污染有關，感染途徑首先考慮操作污染，因此，進一步加強再培訓、維護出口、預防其感染，有利于防止腹膜炎的發(fā)生。

腹膜炎的初始抗生素經(jīng)驗性治療，一般采取“倒階梯”的治療方式，即一開始即使用覆蓋絕大多數(shù)革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的抗生素，而后根據(jù)藥敏結(jié)果予以針對性用藥。ISPD 2010年指南推薦頭孢唑啉（或萬古霉素）聯(lián)合三代頭抱（如頭孢他啶）或氨基糖甙類藥物，只有當藥敏結(jié)果支持喹諾酮類抗生素，才將其作為革蘭陰性菌的經(jīng)驗性治療[2]。本研究中，革蘭陽性球菌對ISPD 2010年指南推薦的頭孢唑啉的耐藥率卻高達63.6%，對左氧氟沙星耐藥率為41.2%，對萬古霉素均敏感，與目前國內(nèi)文獻報道一致[3]；而革蘭陰性桿菌對左氧氟沙星耐藥率為28.6%，慶大霉素為15.4%、對丁胺卡那、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁均敏感，較目前國內(nèi)外文獻報道要低[3，10]。

頭孢唑啉耐藥率高可能與長期廣泛使用頭孢唑啉等第一代頭孢菌素治療而導致耐藥菌株出現(xiàn)有關。按照抗生素初始治療方案“中心個體化”的主張，在本中心PD相關性腹膜炎治療中，頭孢唑啉已不適合作為革蘭陽性球菌感染者臨床首選藥物，可選用萬古霉素，但應注意監(jiān)測萬古霉素的耐藥情況；革蘭陰性桿菌感染者可根據(jù)患者的殘余腎功能狀況適當調(diào)整抗生素，殘余腎功能較佳者可選用頭孢他啶，殘余腎功能差者或?qū)︻^孢菌素過敏的患者，可選擇丁胺卡那。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，革蘭陽性球菌中頭孢唑啉與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義；革蘭陰性桿菌中左氧氟沙星較丁胺卡那、頭孢他啶耐藥率高。這表明左氧氟沙星在本中心不宜作為經(jīng)驗治療用藥。真菌性腹膜炎多發(fā)生于腹膜炎反復發(fā)作、使用免疫抑制劑、營養(yǎng)不良及長期或反復使用抗生素的患者，治療棘手。ISPD 2010年指南建議一旦確診真菌性腹膜炎，應立即拔管[2]。本研究中3例真菌性腹膜炎確診后立即拔管，同時全身使用抗真菌藥物治療，均治愈。

綜上所述，革蘭陽性球菌仍是PD相關性腹膜炎的主要致病菌，但其耐藥譜已發(fā)生變化，對頭孢唑啉的耐藥率較高。萬古霉素聯(lián)合丁胺卡那或頭孢他啶可作為本中心的經(jīng)驗治療用藥。同時應進一步提高透出液培養(yǎng)陽性率，以指導治療。

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2011-12-20）

（本文編輯：歐陽卿）

311800 諸暨市人民醫(yī)院腎內(nèi)科