王姝梅，李海英，袁俊亮，秦 偉，李淑娟，胡文立

卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是缺血性腦卒中最常見的并發(fā)癥，與缺血性腦卒中的嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系密切[1]，近年來(lái)有關(guān)SAP的危險(xiǎn)因素研究很多，為SAP的預(yù)防及治療提供了有效依據(jù)。但SAP與缺血性腦卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后直接關(guān)系的研究卻較少。因此，本研究選取了2012年2月—2012年6月北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的94例缺血性腦卒中患者，探討其SAP與卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性，以期提高對(duì)SAP的重視，并進(jìn)行有效地預(yù)防和控制，改善卒中預(yù)后，提高生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中發(fā)病72 h內(nèi)入院；(2)缺血性腦卒中診斷符合1995年第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均經(jīng)顱腦CT和(或)MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病<24 h即出現(xiàn)肺炎或死亡；(2)病例資料嚴(yán)重缺失；(3)卒中發(fā)生前即有嚴(yán)重肺部病變；(4)短暫性腦缺血發(fā)作。

1.2 一般資料 符合以上標(biāo)準(zhǔn)的94例缺血性腦卒中患者中男67例，女27例；平均(68.3±14.7)歲。其中發(fā)生SAP的患者49例，男33例，女16例；平均年齡(75.6±12.9)歲；未發(fā)生SAP的患者45例，男34例，女11例；平均年齡(61.5±13.2)歲；兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.3 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 至少有下列2條臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果即可診斷為SAP：(1)發(fā)熱，體溫>38 ℃；(2)咳嗽、咳膿痰；(3)低氧血癥，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或PaO2下降10 mm Hg；(4)細(xì)菌涂片或痰培養(yǎng)陽(yáng)性；(5)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L；(6)胸部X線或CT證實(shí)有新的肺部感染[3]。

1.4 方法 收集患者資料：(1)一般臨床資料：年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、心房纖顫史、陳舊性腦梗死史、惡性腫瘤史、吸煙史；(2)臨床表現(xiàn)：局灶性神經(jīng)缺損程度、有無(wú)意識(shí)障礙、有無(wú)吞咽障礙；(3)神經(jīng)影像學(xué)檢查：卒中面積、卒中部位(大腦半球、腦干、小腦、混合性腦梗死)；(4)病情評(píng)估及預(yù)后評(píng)估：住院時(shí)間、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS，評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)缺損程度)評(píng)分、確診SAP后NIHSS評(píng)分、入院時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ，評(píng)價(jià)患者的一般狀況)、出院時(shí)改良的Rankin評(píng)分(評(píng)價(jià)患者的預(yù)后)；(5)實(shí)驗(yàn)室檢查資料：入院時(shí)的血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、B型利鈉肽(BNP)、前清蛋白(PAB)、清蛋白(ALB)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)等檢查結(jié)果；(6)病原學(xué)檢查資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 SAP相關(guān)因素分析 SAP組中年齡>75歲、意識(shí)障礙、吞咽困難、多發(fā)部位腦梗死、NIHSS評(píng)分>15分、APACHEⅡ>20分的發(fā)生率與非SAP組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 卒中的嚴(yán)重程度及預(yù)后分析 SAP組入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)APAHCEⅡ、出院時(shí)改良Rankin評(píng)分與非SAP組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。SAP組住院時(shí)間為(21.8±12.1)d，非SAP組為(13.1±2.8)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔95%CI(5.314，12.396)，P<0.001〕。SAP組病死率為22.4%(11/49)，非SAP組為6.6%(3/45)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.61，P<0.05)。SAP前后NIHSS評(píng)分〔(15.9±4.1)分與(18.6±5.2)分〕比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔95%CI(1.842，3.583)，P<0.05〕。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 SAP組入院時(shí)CRP、BNP、PAB、ALB及ESR水平與非SAP組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 SAP相關(guān)因素分析〔n(%)〕Table 1 Relative factors of stroke associated pneumonia

表3 SAP組與非SAP組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 3 Laboratory test result of SAP group and non-SAP group

注：CRP =C反應(yīng)蛋白，BNP=B型利鈉肽，PAB=前清蛋白，ALB=清蛋白，ESR=紅細(xì)胞沉降率

Table2 Comparison of the severity of stroke between SAP group and non-SAP group

組別例數(shù)入院時(shí)NIHSS評(píng)分入院時(shí)APACHEⅡ出院時(shí)改良Rankin評(píng)分SAP組4915 9±5 116 7±4 93 7±1 1非SAP組45 9 7±4 0 6 7±3 4 1 9±0 7差值95%CI(4 125，8 172)(8 125，11 843)(1 396，2 208)P值<0 001<0 0010 005

注：NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分

2.4 病原學(xué)檢查結(jié)果 病原學(xué)檢查陽(yáng)性者39例，病原學(xué)檢查陰性者10例，陽(yáng)性率為80%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌31株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌9株，陰溝腸桿菌8株，肺炎克雷伯菌7株，銅綠假單胞菌3株，嗜麥芽桿菌2株，大腸埃希菌1株，產(chǎn)氣腸桿菌1株；革蘭陽(yáng)性球菌9株，其中金黃色葡萄球菌8株，肺炎球菌1株；真菌23株，其中白色念珠菌9株，光滑念珠菌6株，熱帶念珠菌4株，克柔菌2株，黃曲霉菌1株，煙曲霉菌1株。混合病菌感染19例。

3 討論

缺血性腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病，多發(fā)病，其病死率高，預(yù)后差，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后，其中最常見的并發(fā)癥是SAP[4]。SAP是急性腦卒中患者入院72 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，根據(jù)特定診斷程序確診，不同于院內(nèi)感染性肺炎[3]。這一概念最早由德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院的Hilker等[3]于2003年提出。SAP是腦卒中患者死亡和病情惡化的重要因素。本研究證實(shí)，年齡>75歲、意識(shí)障礙、吞咽困難、多發(fā)部位腦梗死、NIHSS評(píng)分>15分、APACHEⅡ>20分均為SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果基本一致[5]。但本研究未發(fā)現(xiàn)SAP組與非SAP組中糖尿病史發(fā)生率間有差異，與既往研究不符[6]，這可能與腦卒中患者糖尿病的高發(fā)性及本研究病例數(shù)過(guò)少有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究證明。

本研究證實(shí)發(fā)生SAP后，NIHSS評(píng)分較發(fā)生SAP前增加，神經(jīng)功能缺損程度加重，分析原因可能與SAP加重神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能進(jìn)一步下降；同時(shí)發(fā)熱及應(yīng)激狀態(tài)，增加蛋白及能量的消耗，加重神經(jīng)損傷，影響神經(jīng)修復(fù)，此外SAP引起的低氧血癥，導(dǎo)致大腦供氧不足，亦可加重神經(jīng)損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，進(jìn)而使腦卒中患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，改良Rankin評(píng)分增高，致殘率及病死率增加[7-8]。

本研究通過(guò)對(duì)常見實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)SAP組CRP、BNP、ESR水平均高于非SAP組，而PAB、ALB水平均低于非SAP組，可作為SAP的臨床實(shí)驗(yàn)室預(yù)測(cè)指標(biāo)，這些指標(biāo)間接反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)水平、免疫狀態(tài)及穩(wěn)態(tài)水平，機(jī)體在營(yíng)養(yǎng)不良及免疫狀態(tài)低下時(shí)，溶酶體和補(bǔ)體水平降低，B細(xì)胞合成和分泌的可溶性物減少，體液免疫及細(xì)胞免疫功能均下降、吞噬細(xì)胞功能亦減弱，同時(shí)呼吸道上皮的修復(fù)和再生功能也受影響，水鈉潴留，導(dǎo)致穩(wěn)態(tài)失衡，神經(jīng)源性肺水腫加重，SAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。

此外，本研究亦統(tǒng)計(jì)了SAP的易感菌株分布情況，SAP感染主要以革蘭陰性桿菌感染多見，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，革蘭陽(yáng)性球菌感染主要為金黃色葡萄球菌感染，同時(shí)真菌感染的發(fā)生率也較高，與既往研究基本一致[9]。

綜上所述，SAP是缺血性腦卒中最常見的并發(fā)癥，SAP導(dǎo)致缺血性腦卒中患者臨床癥狀加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)、預(yù)后不良及病死率增加，提高對(duì)SAP的認(rèn)識(shí)及重視程度，并給予適當(dāng)預(yù)防，對(duì)于減少住院時(shí)間、改善卒中預(yù)后、降低病死率具有重要意義。

1 胡佩村，陳素英.老年腦卒中患者合并肺部感染危險(xiǎn)因素及預(yù)后[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(4)：380-381.

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