張六一，王建才，李 晶，張靜平

腸造口手術(shù)是普外科經(jīng)常進行的手術(shù)方式，需要將一段腸管開口在患者腹壁合適的位置形成人工肛門，這種方法解除了患者的痛苦，但也為患者帶來了另一個困擾——造口的護理問題。患者出院回家后，在缺少醫(yī)護人員、造口師指導的情況下，造口護理問題日趨顯著，此時患者及家屬首先需要社區(qū)醫(yī)院(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的幫助。為探討腸造口患者的社區(qū)護理現(xiàn)狀及護理需求，本研究對部分腸造口患者進行了調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究為橫斷面調(diào)查，采用病例回顧的方法，選取在湘雅醫(yī)院和湘雅三醫(yī)院2011年4月—2012年9月在普外科行腸造口的患者。最終入選197例腸造口患者,共涉及湖南省6市17縣。其中男129例，女68例；年齡29～76歲，平均(54.0±17.7)歲。居住地：城市42例，城鎮(zhèn)65例，農(nóng)村90例。永久性造口184例，臨時性造口13例。

1.2 研究工具

1.2.1 以社區(qū)健康促進模式為理論框架，參考相關(guān)社區(qū)造口護理文獻[1-2]，自行編制社區(qū)造口護理現(xiàn)狀問卷，經(jīng)過湘雅醫(yī)院和湖南省腫瘤醫(yī)院的4位造口師進行兩輪審定，確認使用該問卷進行調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括5方面：(1)一般資料，包括性別、年齡、住址、所在社區(qū)醫(yī)院等信息；(2)造口護理問題，包括患者及照顧者對造口知識及造口護理技能的掌握情況、社區(qū)醫(yī)院在造口知識及技能的來源中所占的比例等；(3)造口情況，包括有無造口并發(fā)癥及其類型、診治過程、社區(qū)醫(yī)院(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)在診治過程中的角色等；(4)造口護理產(chǎn)品的選擇及購買方式；(5)社會支持情況，包括造口者聯(lián)誼會、造口探訪者、社區(qū)家庭訪視等。

1.2.2 參考路潛等[3]的問卷設(shè)計，自行編制社區(qū)造口護理需求問卷，經(jīng)過湘雅醫(yī)院和湖南省腫瘤醫(yī)院的4位造口師進行兩輪審定，確認使用該問卷進行調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括4個方面：(1)就診需求；(2)就診意愿；(3)選擇社區(qū)醫(yī)院或二、三級醫(yī)院的原因；(4)對目前社區(qū)醫(yī)院的意見或建議。

1.3 調(diào)查方法 研究者首先通過電話聯(lián)系受訪者，取得其知情同意后統(tǒng)一郵寄問卷，并通過電話指導和督促患者及家屬完成問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學描述和分析。

2 結(jié)果

197例患者中13例因所留電話無法接通而失訪，8例死亡；其余176例患者和家屬同意參與調(diào)查，最終郵寄問卷176份，回收有效問卷168份，有效率95.45%。

2.1 社區(qū)傷口/造口門診開設(shè)情況 本調(diào)查共涉及28家社區(qū)醫(yī)院：其中全部社區(qū)醫(yī)院均可處理開放性傷口，6家社區(qū)醫(yī)院專門開設(shè)有傷口門診，均未開展造口門診。

2.2 168例造口患者及家屬知識、技能、護理獲得情況 44例患者(26.2%)在造口護理的問題上從未就診于社區(qū)醫(yī)院，其他124例患者均因不同問題曾向社區(qū)醫(yī)院尋求過幫助(見表1)。45例患者(26.8%)出現(xiàn)了造口并發(fā)癥，31例曾就診于社區(qū)醫(yī)院，11例患者在社區(qū)醫(yī)院痊愈，在社區(qū)醫(yī)院治愈的并發(fā)癥主要有刺激性皮炎、過敏性皮炎、尿酸結(jié)晶等。

2.3 腸造口患者社區(qū)護理需求現(xiàn)狀

2.3.1 患者不愿意到社區(qū)醫(yī)院就診的原因 腸造口患者不愿意到社區(qū)醫(yī)院就診的前3位原因依次是：社區(qū)醫(yī)療水平有限、沒有專門的造口治療師和沒有專門的造口產(chǎn)品(見表2)。

2.3.2 腸造口患者及家屬對社區(qū)的護理需求 腸造口患者及家屬希望從社區(qū)醫(yī)院得到的前3位護理項目依次是：指導更換造口袋的技巧、日常生活指導、并發(fā)癥的觀察和護理(見表3)。

2.3.3 腸造口患者及家屬對社區(qū)醫(yī)院的建議 腸造口患者和家屬對社區(qū)醫(yī)院的前3位建議依次是：提供全面的造口護理指導、代買造口護理產(chǎn)品和能夠處理一般的造口并發(fā)癥(見表4)。

表1 168例造口患者及家屬向社區(qū)醫(yī)院尋求幫助情況Table 1 Conditions of seeking help of 168 stoma patients

表2 腸造口患者不愿意到社區(qū)醫(yī)院就診原因(n=168)

Table2 Reasons for the reluctance of patients going to the community hospital

原因例數(shù)百分率(%)社區(qū)醫(yī)療水平有限16397 0沒有專門的造口治療師10763 7沒有專門的造口產(chǎn)品8651 2不能提供心理護理、社會支持等5935 1其他2112 5

表3 腸造口患者及家屬的社區(qū)護理需求項目(n=168)Table 3 Community care needs of patients and their families

表4 腸造口患者及家屬對社區(qū)醫(yī)院的建議(n=168)

Table4 Suggestions of patients and their families′ to the community hospitals

建議例數(shù)百分率(%)提供全面的造口護理指導15592 3代買造口護理產(chǎn)品7343 5能夠處理一般造口并發(fā)癥4627 4提供造口聯(lián)誼會的消息2816 7提供心理護理2313 7其他127 1

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，腸造口患者從社區(qū)醫(yī)院獲得的護理是相對有限的，甚至有26.2%的腸造口患者和家屬從未到社區(qū)醫(yī)院就診，而向社區(qū)醫(yī)院尋求幫助的患者中，大部分并不能夠切實得到幫助和診治，僅有62.1%的患者能夠得到飲食及日常生活指導；36.0%的患者可以得到造口袋更換的指導，33.0%的患者得到了造口護理產(chǎn)品選擇的指導；而在并發(fā)癥處理方面，僅有35.5%的患者在社區(qū)醫(yī)院得到了診治和護理；23.8%的患者出院后得到了社區(qū)家庭訪視。而腸造口患者和家屬不愿意到社區(qū)醫(yī)院就診的原因中質(zhì)疑社區(qū)醫(yī)療水平有限居第一位，他們需要具有造口專業(yè)知識的醫(yī)護人員進行健康指導，對其造口并發(fā)癥進行處理，提供社會支持和心理安慰。

本調(diào)查結(jié)果顯示，腸造口患者及家屬獲得社區(qū)醫(yī)院的幫助率偏低，特別是家庭訪視，只有23.8%的患者得到了社區(qū)護士的家庭訪視。Black[4]的研究顯示，家庭訪視能夠為患者提供有效的健康指導，減少造口并發(fā)癥，維持家庭的健康和家庭成員正常的社會功能。因此，對于出院的造口患者，社區(qū)醫(yī)院應及時完善患者檔案，并根據(jù)患者術(shù)后不同時間段上門對患者進行病情監(jiān)測及健康指導。

腸造口患者及家屬的健康知識、腸造口護理技能掌握情況尚不充分，護理需求主要集中在更換造口袋的技巧、日常生活指導、并發(fā)癥的觀察與處理、造口周圍護理產(chǎn)品的選擇、心理護理等方面，因此，需要社區(qū)醫(yī)護人員采取恰當?shù)姆绞綆椭c造口患者，以提高其生活質(zhì)量。

通過對腸造口患者和家屬不愿意到社區(qū)醫(yī)院就診的原因、社區(qū)醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的造口護理服務現(xiàn)狀和腸造口患者的社區(qū)護理需求進行分析，不難發(fā)現(xiàn)，腸造口患者和家屬的護理需求和社區(qū)醫(yī)療服務水平之間的矛盾是造成造口患者和家屬不愿意到社區(qū)醫(yī)院就診的原因，患者或其家屬不得不舍近求遠，到診治能力更強的醫(yī)療機構(gòu)去尋求就診。很多患者和家屬在調(diào)查問卷中表示，具有腸造口專業(yè)技術(shù)的大醫(yī)院距離較遠，來回一趟耗費金錢和時間，且大醫(yī)院掛號制度太麻煩，醫(yī)療費用昂貴，醫(yī)保使用有限制。米鉆冰等[5]通過對佛山市南海區(qū)160例造口患者進行社區(qū)護理干預，生活質(zhì)量明顯高于社區(qū)護理干預前，11項評價指標均有不同程度提升，且患者的造口消費降低。因此，如果可以在基層社區(qū)醫(yī)院建立起具有腸造口護理技能的門診，為腸造口患者處理簡單的并發(fā)癥，讓患者不必要為了傷口換藥而到大醫(yī)院浪費過多的財力和精力，才能落實好“大病在醫(yī)院，小病在社區(qū)”的指導方針。

腸造口手術(shù)不但改變了患者排便形態(tài)，也為患者帶來生理上的不便，同時因手術(shù)對盆底神經(jīng)和肌肉的傷害造成患者性功能下降[6]，異味和身體意象的改變會影響到患者的社交功能，造成患者心理、家庭、社會多方面的影響[7-9]，而近年來，需要行造口的人數(shù)越來越多，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進步，造口患者的生存時間也越來越長，人們對生存質(zhì)量的期望也越來越高，因此，基層衛(wèi)生服務機構(gòu)需要擔負起為造口患者提供生理、心理指導，疏導家庭和社會關(guān)系的責任，切實落實好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的職能。

1 何國平.社區(qū)護理技能學[M].長沙:中南大學出版社,2010：352.

2 Bradshaw E,Collins B.Managing a colostomy or ileostomy in community nursing practice[J].Br J Community Nurs,2008,13(11):514-518.

3 路潛，周玉潔.結(jié)腸造口病人造口知識掌握情況和需求狀況的研究[J].中華護理雜志,2003,38(4):251-254.

4 Black P.Stoma care nursing management:cost implications in community care[J].Br J Community Nurs,2009,14(8):350,352-355.

5 米鉆冰，陳衛(wèi)紅，陸麗明，等.社區(qū)護理干預提高造口病人生活質(zhì)量的研究[J].南方護理學報,2003,10(3):3-5.

6 Li CC.Sexuality among patients with a colostomy:an exploration of the influences of gender,sexual orientation,and Asian heritage[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2009,36(3):288-296.

7 Li CC,Rew L,Hwang SL.The relationship between spiritual well-being and psychosocial adjustment in Taiwanese patients with colorectal cancer and a colostomy[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2012,39(2):161-169.

8 董麗.全結(jié)腸切除回腸肛管吻合回腸造口還納術(shù)后護理[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(10)：1505.

9 魏敏.膀胱全切回腸代膀胱造口手術(shù)的護理觀察[J] . 海南醫(yī)學院學報，2012，18(2)：279-280.