戴磊，盧慶凱，董剛，李永勝，晁威

(邳州市人民醫(yī)院 普外科，江蘇邳州 221300)

門脈高壓癥脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱比較常見，遠(yuǎn)較其它腹部手術(shù)者為多[1]，發(fā)生原因尚無定論。作者回顧性分析2005年至2010年收治的因門脈高壓癥行脾切除的182例患者的臨床資料，探討門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

182例患者中男130例，女52例，年齡25～73歲，平均46.4歲。急診手術(shù)12例，其余均為擇期手術(shù)。單純行脾切除者80例，行脾切除加賁門周血管離斷術(shù)者102例。182例患者中術(shù)后發(fā)生持續(xù)性發(fā)熱42例。脾切除術(shù)后持續(xù)發(fā)熱定義為發(fā)熱達(dá)38.5℃以上，持續(xù)2周以上[2]。所有病例肝組織活檢均證實(shí)為結(jié)節(jié)性肝硬化。

根據(jù)Child-Pugh方法，肝功能分級(jí)分為A、B、C 3級(jí)。本組Child A級(jí)68例，Child B級(jí)者98例，ChildC級(jí)者16例。術(shù)后發(fā)生左膈下感染、脾窩積血伴感染、胰漏、泌尿系感染等感染性并發(fā)癥共37例。所有感染均經(jīng)B超、CT、上消化道造影等影像學(xué)及血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)等證實(shí)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPASS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 門脈高壓癥脾切除術(shù)后發(fā)熱與肝功能的關(guān)系

本組不同肝功能分級(jí)間門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組發(fā)熱率的比較

門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后有明確并發(fā)癥組與無明確并發(fā)癥組發(fā)熱率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 門脈高壓癥脾切除術(shù)后發(fā)熱與肝功能的關(guān)系

表2 門脈高壓癥脾切除術(shù)后兩組發(fā)熱率的比較

2.3 門脈高壓癥脾切除術(shù)手術(shù)例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率與持續(xù)發(fā)熱發(fā)生率趨勢(shì)

2005年至2010年門脈高壓癥脾切除術(shù)手術(shù)例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率與持續(xù)發(fā)熱發(fā)生率趨勢(shì)顯示，手術(shù)例數(shù)在逐年遞增，發(fā)熱例數(shù)有所增加，有明確并發(fā)癥的例數(shù)有下降趨勢(shì)，見圖1。

圖1 術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率趨勢(shì)

3 討 論

門脈高壓癥脾切除術(shù)后發(fā)熱達(dá)38.5℃以上，持續(xù)2周以上稱為持續(xù)性發(fā)熱，國內(nèi)外報(bào)道術(shù)后發(fā)熱可達(dá)8.8%～49.2%[3]，王茂春等[4]報(bào)道可達(dá) 21.9%，謝志杰等[5]報(bào)道為17.2%，本組資料為23.0%。目前，術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱的原因尚無定論。肝硬化門脈高壓癥患者由于肝硬化致凝血機(jī)制障礙、合成白蛋白功能障礙及免疫功能受損，術(shù)后容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，而術(shù)后血小板增高及脾靜脈盲端形成容易發(fā)生門靜脈血栓，故很多報(bào)道認(rèn)為持續(xù)發(fā)熱與脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成及各種并發(fā)癥有關(guān)[6-9]，也有認(rèn)為與肝功能密切相關(guān)[10-11]。我們以前的研究顯示，門脈高壓癥脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱與門靜脈血栓的形成相關(guān)性不大[12]，但與術(shù)后各種并發(fā)癥的關(guān)系及肝功能的關(guān)系如何呢，我們分析了我院2005年至2010年182例因門脈高壓癥行脾切除的病例，結(jié)果提示，門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱與術(shù)后并發(fā)癥無明確相關(guān)。

肝硬化門脈高壓癥患者由于肝硬化致凝血機(jī)制障礙及手術(shù)創(chuàng)傷致脾床滲血、止血不徹底、損傷胰尾致胰漏、引流不暢，易于在左膈下發(fā)生積血、積液，常導(dǎo)致患者發(fā)熱?；颊叨嘤邪l(fā)熱、左上腹不適等癥狀。查體時(shí)有左季肋區(qū)叩擊痛，影像檢查可見左膈肌太高，活動(dòng)度減弱，B超和CT檢查可見左膈下液性暗區(qū)。在患者抵抗力低下時(shí)積血和積液可能導(dǎo)致化膿性感染，全身癥狀明顯，體征加重，白細(xì)胞可在20×109以上。我們經(jīng)過觀察認(rèn)為，以上原因可能是脾切除術(shù)后短期發(fā)熱的主要原因，而非持續(xù)性發(fā)熱的原因。因?yàn)榻鼛啄陙碇匾暳藢?duì)術(shù)后感染的預(yù)防，預(yù)防使用抗生素及細(xì)致操作，充分引流使得以上并發(fā)癥明顯減少，而持續(xù)性發(fā)熱率無明顯降低。通過圖1看出，近年來門脈高壓癥手術(shù)例數(shù)與發(fā)熱例數(shù)同步增多，而并發(fā)癥發(fā)生逐年降低。

肝硬化患者形成門靜脈血栓的幾率較高，與門靜脈壓力增高、血流緩慢有關(guān)。Okuda等[13]的尸解報(bào)告顯示，肝硬化患者門靜脈栓塞率為6.5%，脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率為22.2%，結(jié)果表明，脾切除術(shù)后血栓發(fā)生率更高，與脾靜脈盲端血液淤滯、內(nèi)膜損傷、膠原纖維暴露致血栓形成有關(guān)。

門靜脈血栓形成因發(fā)病急緩、閉塞程度及部位不同，臨床表現(xiàn)則不盡相同且缺乏特異性。臨床上大多數(shù)血栓形成位于脾靜脈，起病隱匿，無明顯癥狀。門靜脈部分栓塞可造成腸管血液回流障礙，引起腸管的淤血、水腫，臨床上可表現(xiàn)為腹瀉、腹水增多、腹痛、血便等表現(xiàn)。但因發(fā)病緩慢，多有側(cè)支循環(huán)代償，故臨床上多無典型表現(xiàn)。而發(fā)生腸系膜上靜脈栓塞導(dǎo)致小腸缺血壞死的嚴(yán)重情況較少。我們經(jīng)過分析認(rèn)為，門脈高壓癥患者術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱與血栓形成無明顯相關(guān)(P＞0.05)。

通過比較不同肝功能患者門脈高壓術(shù)后發(fā)熱率和有無明確并發(fā)癥患者發(fā)熱的發(fā)生率，我們認(rèn)為，發(fā)熱與肝硬變肝功能代償能力有關(guān)。肝硬化門脈高壓癥合并脾腫大時(shí)病變波及到肝脾這兩個(gè)重要的器官。門脈高壓癥時(shí)胃腸道呈淤血狀態(tài)，黏膜屏障作用降低，細(xì)菌、毒素及其它抗原物質(zhì)容易移位進(jìn)入門脈系統(tǒng)，而肝硬化時(shí)肝臟的Kuppfer細(xì)胞的吞噬能力下降，對(duì)來自門脈的細(xì)菌及毒素滅活能力降低，肝硬化時(shí)免疫系統(tǒng)抑制。同時(shí)門脈高壓癥時(shí)側(cè)支循環(huán)開放，抗原物質(zhì)可繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)，這時(shí)脾臟與肝臟一起構(gòu)成消化道免疫防御的第二道防線。肝硬化門脈高壓癥時(shí)行脾切除即撤銷了脾臟這一對(duì)肝臟的替補(bǔ)作用，從而出現(xiàn)發(fā)熱等臨床癥狀。

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