江國(guó)榮，張露蓉，王純庠，梁國(guó)強(qiáng)，葛惠男

(蘇州市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥研究所，江蘇蘇州 215003)

奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用，提高了消化性潰瘍(peptic ulcer disease，PUD)的近期愈合率，但即使聯(lián)合幽門螺桿菌(HP)根治的治療方案，仍有較高的復(fù)發(fā)率[1]。中醫(yī)藥防治消化性潰瘍積累了豐富的理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，逐步被眾多學(xué)者所重視[2]。益氣活血方為吳門醫(yī)派傳方，前期臨床研究表明與奧美拉唑聯(lián)用對(duì)防治消化性潰瘍復(fù)發(fā)具有較好療效[3-5]。潰瘍愈合質(zhì)量(quality of ulcer healing，QOUH)可能是潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在[6]。因此，本研究擬通過(guò)制備乙酸性大鼠胃潰瘍模型，探討益氣活血方聯(lián)用奧美拉唑?qū)ξ笣冇腺|(zhì)量的影響，為降低消化性潰瘍復(fù)發(fā)的臨床療效提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 SD雄性大鼠，180～220 g，購(gòu)自蘇州市工業(yè)園區(qū)愛爾麥特科技有限公司，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物合格證號(hào)2006112，生產(chǎn)許可證號(hào)SCXK(蘇)2009-0001。

1.1.2 藥物與試劑 奧美拉唑腸溶膠囊(奧克):規(guī)格20 mg·粒－1，常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)200911221;生蒲黃、五靈脂、炒白芍等中藥飲片:均購(gòu)自蘇州春暉堂飲片廠;戊巴比妥鈉:Sigma公司生產(chǎn)，批號(hào)091022;乙酸:上海化學(xué)試劑有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20010701;其他試劑均為市售分析醇。

1.1.3 主要儀器 TP1020自動(dòng)脫水機(jī):德國(guó)LEICA公司產(chǎn)品;RM2135型石蠟切片機(jī):德國(guó)LEICA公司產(chǎn)品;CS-VI型攤片烤片機(jī):湖北孝感宏業(yè)醫(yī)用儀器有限公司;Tissue-Tek TEL組織包埋中心:日本SAKURA公司產(chǎn)品;FA1104N型電子天平:上海精密科學(xué)儀器有限公司天平儀器廠;DMLS2光學(xué)顯微鏡:德國(guó)LEICA公司產(chǎn)品;隔水式電熱恒溫培養(yǎng)箱:上海市躍進(jìn)醫(yī)療器械一廠;微波爐:TCL有限公司;旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)儀等。

1.1.4 受試藥物制備 方藥組成:五靈脂、蒲黃、制乳香、鐵樹葉、炙黃芪、川桂枝、炒白芍、炙甘草等。提取方法:飲片按質(zhì)量加10倍水，浸泡2 h，加熱提取2次，1 h·次－1，提取液合并濃縮為生藥 1.3 g·ml－1的藥液實(shí)驗(yàn)備用。每天按成人與大鼠的體表面積換算標(biāo)準(zhǔn)喂服所需劑量藥物。

1.2 方法

1.2.1 分組及給藥 取102只雄性SD大鼠，適應(yīng)環(huán)境3 d，以O(shè)kabe乙酸涂抹法[7]制作大鼠實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍模型。3 d后隨機(jī)取6只處死，解剖胃觀察胃潰瘍情況，符合潰瘍模型標(biāo)準(zhǔn)后，于第2天將剩余大鼠隨機(jī)分為4組，即模型組(n=24)、奧美拉唑治療組(n=24，簡(jiǎn)稱西藥組)、益氣活血方治療組(n=24，簡(jiǎn)稱中藥組)、奧美拉唑+益氣活血方治療組(n=24，簡(jiǎn)稱中西藥組)，分組后開始灌胃給藥(西藥劑量:臨床等效劑量15 mg·kg－1·d－1;中藥劑量:生藥11.00 g·kg－1·d－1)。中西藥組上午灌胃西藥，下午灌胃中藥;西藥組上午灌胃西藥，下午灌胃同體積蒸餾水;中藥組上午灌胃同體積蒸餾水，下午灌胃中藥;模型組上、下午以同體積蒸餾水給予灌胃。各組均按10 ml·kg－1的體積灌胃，每日2次，在灌胃后14、21、28 d各組分別隨機(jī)取8個(gè)樣本取潰瘍胃組織，觀察潰瘍情況。

1.2.2 胃黏膜大體觀察 觀察胃竇部潰瘍的大小、深淺、基底清潔度，有無(wú)覆白苔，周圍黏膜色澤、彈性以及充血水腫等情況。參照文獻(xiàn)測(cè)定潰瘍指數(shù)(ulcer index，UI)[8]，計(jì)算潰瘍抑制百分率 =(陰性對(duì)照組潰瘍指數(shù)－給藥組潰瘍指數(shù))/陰性對(duì)照組潰瘍指數(shù)×100%。

1.2.3 胃黏膜病理組織學(xué)觀察 將標(biāo)記好潰瘍或潰瘍愈合面的胃組織，10%中性甲醛液固定1 d后，以平行于胃長(zhǎng)軸方向的最長(zhǎng)徑為中心取材，按常規(guī)脫水，石蠟包埋，并以潰瘍?cè)罨驖凂：鄣淖铋L(zhǎng)徑為中心5 μm厚度連續(xù)切片，行HE染色。參考文獻(xiàn)[9-10]評(píng)判黏膜損傷程度，測(cè)定黏膜再生黏膜厚度，計(jì)算黏膜囊狀擴(kuò)張腺體數(shù)量、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量、再生微血管數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 胃黏膜大體觀察

模型組潰瘍指數(shù)呈時(shí)間依賴性降低，表現(xiàn)出潰瘍一定的自然愈合過(guò)程。西藥組14 d和21 d的潰瘍指數(shù)與模型組相比，均有顯著性下降(P＜0.01);28 d時(shí)，達(dá)到愈合。中藥組14 d和21 d的潰瘍指數(shù)與模型組相比，均無(wú)顯著性差異;但28 d時(shí)，也達(dá)到大體愈合，提示中藥組促進(jìn)潰瘍愈合可能具有不同的機(jī)理。中西藥組14 d和21 d的潰瘍指數(shù)與西藥組相比，仍有明顯下降(P＜0.05);28 d時(shí)，達(dá)到愈合。提示中西藥聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同增強(qiáng)作用，能夠加快潰瘍愈合。見表1。

2.2 胃黏膜損傷程度分析

各給藥組均能減輕潰瘍部位黏膜損傷，具有明顯時(shí)效關(guān)系;14和21 d時(shí)，與模型組相比，均有顯著性差異(P＜0.01);對(duì)減輕潰瘍部位黏膜損傷的效應(yīng)總體評(píng)價(jià)，中西藥組＞西藥組＞中藥組。見表2。

表1 治療不同時(shí)間點(diǎn)各組潰瘍指數(shù)和潰瘍抑制率比較

表2 治療不同時(shí)間點(diǎn)各組胃潰瘍部位黏膜損傷程度比較

2.3 胃黏膜肉芽組織再生黏膜厚度、囊狀擴(kuò)張腺體數(shù)量、炎癥細(xì)胞數(shù)量和新生微血管數(shù)量變化

模型組再生黏膜厚度呈時(shí)間依賴性增加，炎癥細(xì)胞數(shù)則呈時(shí)間依賴性降低，而囊狀擴(kuò)張腺體數(shù)和微血管數(shù)則幾無(wú)變化，反映了潰瘍28 d內(nèi)自然愈合過(guò)程的特點(diǎn)。西藥組14 d、21 d和28 d的再生黏膜厚度、炎癥細(xì)胞數(shù)、囊狀擴(kuò)張腺體數(shù)與模型組相比，均有顯著性差異;但微血管數(shù)均無(wú)明顯變化。這可能部分解釋了奧美拉唑(西藥組)治療潰瘍愈合質(zhì)量不高，容易復(fù)發(fā)的臨床結(jié)果。中藥組4項(xiàng)指標(biāo)的總體情況與模型組相比，均有顯著性差異，顯示了明顯改善潰瘍愈合質(zhì)量的效應(yīng);與西藥組相比，再生黏膜厚度和炎癥細(xì)胞數(shù)的改善狀況還存在明顯差距，但微血管數(shù)則顯著增多，提示了中藥在促進(jìn)微血管生成方面的作用優(yōu)勢(shì)和提高潰瘍愈合質(zhì)量的可能機(jī)制。中西藥組4項(xiàng)指標(biāo)的總體情況與西藥組相比，均有進(jìn)一步改善，微血管數(shù)則顯著增多，提示中西藥聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同增強(qiáng)作用，能夠明顯提高潰瘍愈合質(zhì)量。

表3 治療不同時(shí)間點(diǎn)組織再生黏膜厚度、囊狀擴(kuò)張腺體數(shù)量、炎癥細(xì)胞數(shù)量和新生微血管數(shù)量的變化比較(±s，n=6)

表3 治療不同時(shí)間點(diǎn)組織再生黏膜厚度、囊狀擴(kuò)張腺體數(shù)量、炎癥細(xì)胞數(shù)量和新生微血管數(shù)量的變化比較(±s，n=6)

與模型組比較，a P ＜0.01，b P ＜0.001，c P ＜0.05;與西藥組比較，d P ＜0.01，e P ＜0.001，f P ＜0.05

組 別 治療時(shí)間 再生黏膜厚度/μm 炎癥細(xì)胞數(shù)/個(gè) 囊狀擴(kuò)張腺體數(shù)/個(gè) 微血管數(shù)/個(gè)模型組14 d 42.7±10.1 45.3±6.2 17.7±2.7 12.3±3.3 21 d 68.1±23.9 24.2±2.5 18.8±5.0 12.0±1.6 28 d 127.6±21.8 18.4±4.0 19.3±4.0 12.5±0.8西藥組中藥組14 d 82.0±16.9a 19.8±0.9b 14.0±1.2c 15.7±3.0 21 d 115.6±16.9a 11.4±2.9b 13.0±1.5c 12.3±1.0 28 d 180.9±19.6a 9.0±1.6a 12.3±1.9a 11.0±2.1 14 d 67.8±7.5b 26.1±3.6bd 14.2±3.1c 20.0±0.4af 21 d 80.4±9.1d 23.1±2.9e 14.0±1.4c 16.7±2.1ad 28 d 155.8±34.6 13.6±2.7cd 13.8±4.0c 13.6±2.5中西藥組13.5±1.5 14 d 74.5±10.5b 14.3±2.7be 13.2±1.3a 24.2±5.2ad 21 d 124.7±17.9a 10.4±1.4b 13.2±1.2c 17.0±4.2cf 28 d 208.3±21.1bf 8.0±1.3a 10.8±1.8a

3 討 論

隨著H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑以及抗幽門螺桿菌療法的問(wèn)世，消化性潰瘍的近期治愈已不再棘手，但停藥后70%～80%的十二指腸潰瘍愈合后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，幾乎100%的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，胃潰瘍愈合后也易復(fù)發(fā)，6個(gè)月后平均復(fù)發(fā)率約為50%。因此，消化性潰瘍愈合后的高復(fù)發(fā)率仍是臨床治療難點(diǎn)[11]。

消化性潰瘍的愈合是一個(gè)由增殖或移行上皮細(xì)胞和結(jié)締組織成分去補(bǔ)充已損傷或壞死黏膜的主動(dòng)過(guò)程，需要許多組織和細(xì)胞系統(tǒng)的參與才能完成。Tarnawski等[12]發(fā)現(xiàn)，部分患者胃潰瘍雖然在內(nèi)鏡檢查下顯示愈合，但卻仍存在著組織和超微結(jié)構(gòu)方面的異常，即貌似“愈合”，而實(shí)際上局部組織結(jié)構(gòu)與功能成熟程度不高，表現(xiàn)為黏膜層變薄，大量無(wú)功能結(jié)締組織充填，腺體減少，胃腺擴(kuò)張、排列紊亂，尤其是黏膜下微血管減少、微血管結(jié)構(gòu)紊亂，黏膜對(duì)攻擊因子的防御能力低下，所以容易復(fù)發(fā)潰瘍，從而提出了“潰瘍愈合質(zhì)量(quality of ulcer healing，QOUH)”的概念，認(rèn)為潰瘍愈合的質(zhì)量有高低之分，而潰瘍愈合質(zhì)量不高是潰瘍愈合后復(fù)發(fā)的重要原因和組織學(xué)基礎(chǔ)。提高潰瘍愈合質(zhì)量，可能是降低潰瘍復(fù)發(fā)率這一臨床難題的關(guān)鍵所在。

目前應(yīng)用較為廣泛的消化性潰瘍實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型是冰乙酸致胃潰瘍大鼠模型，即在大鼠胃前壁竇部漿膜處涂抹適量的冰乙酸。此方法致潰瘍效果可靠，重復(fù)性好，且潰瘍深而大，與人類的慢性胃潰瘍極為相似，因而適用于觀察藥物促進(jìn)潰瘍愈合的作用[7]。QOUH著重于對(duì)潰瘍愈合后局部瘢痕組織狀態(tài)的分析、評(píng)價(jià)，QOUH的好壞與潰瘍愈合部位及其邊緣黏膜的成熟度密切相關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與模型組及西藥組比較，中西藥組消化性潰瘍大鼠的潰瘍指數(shù)明顯降低，消化性潰瘍的愈合率和潰瘍抑制率提高;西藥組、中藥組、中西藥組在治療14、21、28 d時(shí)，黏膜損傷程度、囊狀擴(kuò)張腺體數(shù)量、炎癥細(xì)胞均降低，再生黏膜厚度和肉芽組織中微血管數(shù)量等指標(biāo)明顯優(yōu)于模型組;中藥組與西藥組相比，再生黏膜厚度和炎癥細(xì)胞數(shù)的改善狀況雖稍遜色，但微血管數(shù)量則顯著增多，提示了中藥在促進(jìn)微血管生成方面的作用優(yōu)勢(shì)。中西藥組的治療效果明顯優(yōu)于西藥組與中藥組，說(shuō)明消化性潰瘍的抑酸治療仍是潰瘍愈合的重要內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)，但可能單純抑酸治療的微血管生成不足和潰瘍愈合質(zhì)量仍不高，從而推測(cè)可能是潰瘍較易復(fù)發(fā)的原因，而抑酸加益氣活血方藥治療可顯著提高潰瘍愈合質(zhì)量，其中益氣活血中藥促進(jìn)微血管生成作用可能是提高潰瘍愈合質(zhì)量的內(nèi)在機(jī)制，中西藥合用可起到協(xié)同增效作用。

益氣活血方是吳中名醫(yī)黃一峰傳承的臨床驗(yàn)方，藥物組成以黃芪為君藥，甘溫益氣、和里健脾養(yǎng)胃以治本，使?fàn)I血榮而胃膜得以滋養(yǎng);五靈脂、蒲黃為臣藥，理氣活血，化瘀通絡(luò)，生肌斂潰;制乳香、鐵樹葉為佐，加強(qiáng)活血止痛，“痛在血?dú)?，散之行之則愈”，并可消腫生肌。黃芪配桂枝能擴(kuò)張血管、改善血行、促進(jìn)壞死組織修復(fù)，即“活血、生肌”之功效。炙甘草為使藥，補(bǔ)三焦元?dú)?，合桂枝“辛甘化?yáng)”，合芍藥“酸甘化陰”，又能緩急止痛，調(diào)和諸藥。單純中藥治療即可通過(guò)整體氣血調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)對(duì)潰瘍局部病理?yè)p傷的良好修復(fù)作用(療程結(jié)束時(shí)的潰瘍愈合質(zhì)量已略優(yōu)于西藥組)，與奧美拉唑聯(lián)用對(duì)促進(jìn)潰瘍愈合和提高潰瘍愈合質(zhì)量具有更好的協(xié)同治療作用，從而可達(dá)到降低消化性潰瘍復(fù)發(fā)的遠(yuǎn)期效果。

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