隨著世界范圍的人口老齡化，中國已成為老年人口最多的國家，且人口老齡化進(jìn)程不斷加快，老年人口規(guī)模不斷擴(kuò)大。在中等生育率和中等死亡率的假定條件下，≥65歲的老年人口比例將從2000年的7.0%持續(xù)快速上升到2030年的16%和2050年的23%[1]。2012年，國家統(tǒng)計(jì)局第六次人口普查65歲及以上人口占8.87%[2]，老年人的健康也越來越受到社會的重視。

慢性腎臟病(CKD)已成為威脅全世界公共健康的主要疾病之一。有資料顯示，全球維持性透析患者例數(shù)逐年增加，由1990年的42.6萬例升至2000年的149萬例,就此推算2020年已經(jīng)達(dá)到874萬例[3]。而CKD的早期篩查、治療能延緩腎功能進(jìn)展，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源[4]。因此CKD的篩查非常重要。目前有關(guān)腎臟疾病的篩查方法主要是進(jìn)行尿常規(guī)檢查，如果發(fā)現(xiàn)尿檢異常再進(jìn)一步做腎功能等檢查，但是此種檢查方法會存在相當(dāng)大的漏診，如北京市石景山地區(qū)CKD流行病學(xué)調(diào)查提示若僅用尿常規(guī)試紙檢測，未查尿微量白蛋白，尿白蛋白陽性漏診率高達(dá)90.3%[5]。如何能更合理準(zhǔn)確地進(jìn)行篩查，是臨床上需要解決的問題。本研究通過對≥65歲老年人體檢結(jié)果進(jìn)行分析，以期對上述問題有所幫助，有助于老齡化國家相關(guān)的醫(yī)療工作。

對象和方法

對象2012年5月至8月在上海市長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科1團(tuán)隊(duì)管轄范圍內(nèi)自愿參加健康體檢的≥65歲的社區(qū)老年人1 229例；其中男性528例，女性701例。將其中1 206例接受了血液生化檢測的體檢者納入本次研究。參加體檢的老人均以自愿為原則，并簽署知情同意書，組織工作由街道與居委會進(jìn)行。

方法(1)問卷調(diào)查，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、既往疾病史等；(2)體格檢查(血壓、身高、體重、腰圍)及心電圖、肝腎功能、血脂、空腹血糖、尿常規(guī)、腹部B超等。(3)采集空腹血樣及晨尿。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓 根據(jù)《中國高血壓防治指南》(2005年修訂版)血壓水平的定義和分類(1 mmHg=0.133 kPa)，正常高血壓：<130/85 mmHg,1級高血壓：收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99 mmHg;2級高血壓：收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg;3級高血壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。

血糖異常 根據(jù)WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)：空腹靜脈血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)，為空腹血糖調(diào)節(jié)受損。糖尿病診斷：空腹靜脈血糖(FBG)≥7.0 mmol/L(2次以上)和(或)2h靜脈血糖≥11.1 mmol/L，或應(yīng)用降糖藥物。

腎功能異常 血清肌酐(SCr)男性>104 μmol/L，女性>84 μmol/L為升高；血清尿素氮(BUN)>8.21 mmol/L為升高，尿酸(UA)男性>416 μmol/L，女性>339 μmol/L為升高。尿常規(guī)試紙條尿蛋白≥1+為陽性。尿沉渣：光學(xué)顯微鏡下400倍視野中>3個(gè)紅細(xì)胞定義為血尿，每高倍視野 >5個(gè)白細(xì)胞定義為白細(xì)胞尿。

以簡化MDRD公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)：eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=186×SCr-1.54×年齡-0.203×(0．742女性)。其中，SCr的單位為mg/dl，年齡單位為歲。以eGFR< 60 ml/(min·1.73m2)定義為腎功能下降。eGFR分期參照K/DOQI指南[6]。

肝功能異常 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>40 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)>37 U/L為升高。

血脂異常 采用1997年全國血脂異常防治對策專題血脂測定結(jié)果的新參考值，血清總膽固醇(TC)>5.2 mmol/L，或三酰甘油 (TG)>2.26 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L為血脂異常。

身高體重評價(jià) (1)采用體質(zhì)量指數(shù)(BMI)法，評價(jià)采用WHO標(biāo)準(zhǔn)：<18.5 kg/m2為體重過低，18.5～24.9 kg/m2為正常范圍，≥25 kg/m2為超重。(2)局部體脂：腹型(中心性或內(nèi)臟)肥胖，男性腰圍>102 cm，女性腰圍>88 cm定義為腹型肥胖[7]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析在Epidata軟件上建立體檢數(shù)據(jù)庫，雙人核對，由同濟(jì)醫(yī)院腎臟科主治以上人員對數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)和抽查，再對錄入數(shù)據(jù)與原始調(diào)查表進(jìn)行隨機(jī)抽樣核對。應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

一般情況1 206例體檢資料完整的居民中男性514例(42.6%)，女性692例(57.4%)(男女比例為1∶1.35)；年齡65～95歲(平均74.2±6.2歲)。根據(jù)受教育程度，文盲及半文盲384例(31.84%)，546例(45.27%)受過小學(xué)及初中教育，276例(22.89%)受過高中及以上教育。

血壓、血糖檢查情況1 206例受檢者中，662例體檢者有明確高血壓病史，在體檢測量測量血壓時(shí)又新發(fā)現(xiàn)133例達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即該人群中高血壓的患病率為65.92%，知曉率為83.27%，均規(guī)律服用降壓藥物，血壓未控制≤140/90 mmHg者占36.48%。糖尿病檢查情況：此次體檢中空腹血糖升高者319例?？崭寡?.1～6.9 mmol/L者144例(45.14%)，7.0～11 mmol/L者148例(46.39%)，≥11.1 mmol/L者27例(8.46%)。既往已明確診斷2型糖尿病的182例老年人中，此次檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖>6.1 mmol/L者有144例(79.12%)，空腹血糖>8.0 mmol/L 98例(53.85%)。經(jīng)本次體檢首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖高于6.1 mmol/L有175例(表1)。

肥胖篩查情況以BMI為判斷標(biāo)準(zhǔn)，平均BMI為24.0±4.0 kg/m2，其中BMI<18.5 kg/m2者46例(3.8%)。BMI≥25.0 kg/m2者546例(45.27%)。男性腰圍>102 cm者17例(1.4%)，女性腰圍>88 cm者149例(12.4%)(表1)。

表1 1 206例受檢者一般資料

生化及尿檢情況1 206例健康體檢中，異常比例>10%的包括：SCr(10.1%)、UA(24.4%)、TC(45.3%)、TG(18.2%)、LDL-C(29.6%)，卡方檢驗(yàn)提示血脂四項(xiàng)發(fā)病率男女有顯著差異性，而TC(χ2=59.082,P=0.000)、TG(χ2=6.858,P=0.005)、LDL-C(χ2=15.792,P=0.000)女性發(fā)病率明顯高于男性,統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(表2)。

腎功能相關(guān)資料1 206例受檢者中，尿蛋白陽性者18例(1.5%)，血尿陽性者104例(8.6%)。122例SCr異常升高者中男性58例(47.5%),女性64例(52.5%)。血紅蛋白(Hb)、血脂、尿蛋白等指標(biāo)異常的情況見表3[Hb≤130 g/L(男),Hb≤112 g/L(女)為異常]。

MDRD估算的eGFR結(jié)果顯示，1 206例≥65歲老年人中eGFR<60 ml/(min·1.73m2)者111例(9.2%)(表4)，其中3例SCr均為84 μmol/L，略低于試紙給出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，余SCr均高于正常。

表2 1 206例受檢者血生化及尿液檢查異常情況

表3 122例血清肌酐升高者檢查異常情況

表4 1 206例≥65歲老年人eGFR分布情況

各地區(qū)CKD流行比較根據(jù)K/DOQI指南，以白蛋白尿、腎功能下降、血尿中至少有1項(xiàng)定義為CKD[6]。因此次檢查未查微量白蛋白尿，故不能計(jì)算CKD患病率。國內(nèi)外各地區(qū)不同年齡人群CKD患病率及尿常規(guī)情況(表5)。

腎功能下降的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析1 206例≥65歲老年人群腎功能下降的危險(xiǎn)因素，依次為高尿酸血癥(OR=6.048，P=0.000)、貧血(OR=5.813，P=0.000)、尿蛋白陽性(OR=10.521，P=0.001)、高血壓(OR=1.644，P=0.049)，老年人腎功能下降與糖尿病、BMI及腹型肥胖、高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥、高密度脂蛋白下降、低密度脂蛋白升高、尿隱血陽性、性別等無明顯相關(guān)(P>0.05)。

表5 各地區(qū)不同人群CKD患病率及尿常規(guī)調(diào)查流行情況

討 論

隨著我國人口老齡化和人民生活水平的不斷提高，居民對健康需求不斷增長，如何提高老年人的生存質(zhì)量已成為關(guān)系社會穩(wěn)定、發(fā)展與進(jìn)步的重要工作，醫(yī)院的功能也隨之發(fā)生變化，健康體檢逐漸成為許多醫(yī)院尤其基層醫(yī)院的重要工作之一。上海于1979年進(jìn)入老齡化社會，是全國最早進(jìn)入老齡化的城市，正面臨老齡化和高齡化加速發(fā)展的雙重壓力。了解老年人的健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、防范未然是社區(qū)的重要課題之一[12，13]。以往的流行病學(xué)研究對象大多>18歲，而本研究對象為≥65歲老人，這在流行病學(xué)研究調(diào)查中較少。

本研究以上海市城市社區(qū)≥65歲人群為研究對象，對結(jié)果進(jìn)行分析，并對腎功能異常及腎功能下降人群進(jìn)行深入分析。

基本情況分析本研究顯示該社區(qū)≥65歲老年人中高血壓病的患病率占65.92%，顯示出老年人群對高血壓有知曉率高而控制率低的特點(diǎn)，說明目前社會對高血壓的宣傳及社區(qū)對高血壓的篩查有一定成效，但對高血壓患者的監(jiān)督及高血壓患者的自我管理仍欠缺。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對高血壓患者的工作應(yīng)轉(zhuǎn)移到飲食控制、改善生活方式、合理藥物控制、定期監(jiān)測上來。

若老年人以空腹血糖>8.0 mmol/L為控制不佳，仍有53.85%的糖尿病患者血糖控制不佳，說明糖尿病與高血壓一樣存在患者本身對疾病知曉率高而控制率較低的特點(diǎn)。提醒我們要加強(qiáng)社區(qū)老年人高血壓與糖尿病的健康宣教與篩查，并堅(jiān)持每年體檢。2012年，美國糖尿病協(xié)會頒布的糖尿病診療指南中提出“60歲以上老年人對二甲雙胍的反應(yīng)與空白對照組無顯著差異”[14]，這說明老年人的血糖控制方式與普通人群有所不同，應(yīng)區(qū)別對待。同時(shí)該指南給社區(qū)工作及糖尿病患者給出相應(yīng)意見：“糖尿病患者應(yīng)接受一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的管理。這樣的團(tuán)隊(duì)包括但不僅限于以下醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)師、護(hù)師、醫(yī)生助理，護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、有糖尿病治療經(jīng)驗(yàn)的精神科專家。在團(tuán)隊(duì)醫(yī)療合作中，糖尿病管理計(jì)劃應(yīng)能在患者及其家人、醫(yī)師及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的其他成員之間起到協(xié)助治療的紐帶作用。在糖尿病管理的各方面，這個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)提供給患者多樣的方法和技術(shù)。調(diào)整管理計(jì)劃時(shí)，要考慮到患者的年齡、學(xué)習(xí)或工作安排、體力活動、飲食模式、社會狀況和文化因素、糖尿病并發(fā)癥或其他疾病。”而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作目前仍存在人員配備不足(如缺少精神科專家、藥劑師、醫(yī)生等)，社區(qū)工作者缺少自我認(rèn)同，社區(qū)工作人員與患者間缺乏信任，我國人口基數(shù)大導(dǎo)致的社區(qū)工作任務(wù)繁重等。故在建立健全社區(qū)服務(wù)中心及慢性病管理方面，我們?nèi)孕柽M(jìn)一步完善社區(qū)管理工作，做到人性化服務(wù)。

此次體檢發(fā)現(xiàn)BMI高于正常者占總?cè)藬?shù)的45.27%，老年人血脂檢查中TC及LDL-C升高尤為明顯，分別達(dá)到45.3%及29.6%，女性發(fā)病率顯著高于男性。而肥胖和血脂升高尤其LDL-C升高是動脈粥樣硬化和冠心病非常重要的治病因素[15]，嚴(yán)重危害老年人的身心健康，影響生活質(zhì)量。對此，首先需通過社區(qū)衛(wèi)生中心聯(lián)系街道居委通知檢查結(jié)果異?；颊哌M(jìn)行復(fù)查，明確診斷。其次要求社區(qū)醫(yī)生應(yīng)注意加強(qiáng)對老年人尤其老年女性生活方式的干預(yù)和治療。再次加強(qiáng)對社區(qū)老年人及其家屬的宣教，做到未病先治，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生作為守門人的角色。

腎功能情況分析及結(jié)論本研究顯示1 206例≥65歲老年人腎功能中BUN、UA、SCr升高比例分別為7.6%、24.4%、10.1%；顯性尿蛋白陽性率為1.5%。

老年人尿酸升高尤其突出(24.4%)，上海瑞金醫(yī)院腎臟科慢性腎臟疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示高尿酸是CKD的最強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素[8]，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)122例SCr升高人群中，尿酸升高比例達(dá)到63.9%，故在平時(shí)臨床工作中，應(yīng)高度重視高尿酸血癥帶來的危害，及時(shí)糾正患者的飲食、生活習(xí)慣。

以SCr男性>104 μmol/L，女性>84 μmol/L作為界限，在1 206例受檢者中SCr升高人群有122人，而GFR<60 ml/(min·1.73m2)有111例，其中有3例體檢者SCr僅84 μmol/L。

張路霞等[5]發(fā)現(xiàn)，與微量白蛋白尿相比，尿常規(guī)試紙法判斷蛋白尿，漏診率甚至達(dá)90.3%。本次研究按照目前上海市衛(wèi)生局社區(qū)老年人體檢項(xiàng)目安排，只使用尿試紙法檢測蛋白尿，蛋白尿比例為1.5%，遠(yuǎn)低于SCr升高比例(9.2%)。我們同時(shí)將其他地區(qū)各流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行對比(表5)，也發(fā)現(xiàn)SCr升高與尿試紙法的尿蛋白陽性率差異較大，老年人群尤為突出。因此，我們認(rèn)為對CKD進(jìn)行篩查，需要測定尿微量白蛋白，尤其在老年人群。本次體檢得出1 206例≥65歲老年人腎功能下降比例達(dá)9.2%，明顯高于北京地區(qū)2 143例≥40歲人群的3%[5]、廣州地區(qū)2 213例≥20歲人群的1.6%[9]、上海地區(qū)2 596例≥18歲人群的5.8%[8]、美國地區(qū)14 622例≥20歲人群的5.8%[10]，我們的數(shù)據(jù)提示，隨著年齡的增加，老年人腎功能下降的比例明顯增加，這一結(jié)論與國內(nèi)外大多數(shù)的CKD的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致，提示CKD患病率有隨著年齡增加而增加的趨勢[5，8-10，16-18]。美國的一項(xiàng)研究顯示其成人CKD患者已達(dá)2 600萬(13.10%),CKD的高危人群>2 000萬，每年CKD住院患者約占總住院人數(shù)的54.60/10 000,其中≥65歲的老年人CKD患者約占CKD總住院人數(shù)的61.4%[16]。對于老年人體檢中SCr、尿素氮的檢查尤為必要。

此外，多因素Logistic分析提示≥65歲老年人腎功能下降的危險(xiǎn)因素有高尿酸血癥、貧血、尿蛋白陽性、高血壓；有研究顯示，對于CKD患者通過嚴(yán)格控制血壓≤130/80 mmHg使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可有效降低蛋白尿(≤1 g/24h)[6],使用他汀類藥物可以通過防止動脈粥樣硬化而對腎臟病患者有利，這些降低危險(xiǎn)因素的多因素措施都可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)腎功能減退，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)篩查出的大部分腎功能不全老年人為CKD 3期(111例腎功能下降者有100例為CKD 3期)，這給CKD的一級預(yù)防，社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)務(wù)工作提供了方向，可通過早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，重點(diǎn)控制CKD 3期的患者而延緩CKD疾病進(jìn)展。

本次Logistic分析同時(shí)提示糖尿病并不在腎功能下降的危險(xiǎn)因素之內(nèi)，這與國內(nèi)[5，8，9]及國際[10，17-19]CKD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果明顯不同。考慮原因有以下兩點(diǎn)：(1)本次體檢發(fā)現(xiàn)該地區(qū)老年人糖尿病發(fā)病率相對較低，考慮主要因?yàn)楸敬窝芯康牡貐^(qū)常住老年人以農(nóng)民為主，糖尿病發(fā)病率低，與其工作性質(zhì)有一定關(guān)系；(2)本次研究對象僅有1 206例，相對其他流行病學(xué)調(diào)查數(shù)量偏少。

本研究的不足之處：(1)未進(jìn)一步查微量白蛋白尿，根據(jù)各CKD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[5，8，9]，未查微量蛋白尿可導(dǎo)致CKD漏診率明顯增高，建議在以后的≥65歲老年人體檢中，加測微量蛋白尿。(2)需進(jìn)一步跟蹤本社區(qū)的體檢結(jié)果，建議異常者3月后復(fù)查，并進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，得出更精確的結(jié)論。

小結(jié)：本研究深入研究并分析了上海市某社區(qū)的≥65歲老年人體檢結(jié)果，尤其腎功能結(jié)果。研究提示大中城市老年人群中腎功能下降比例為9.2%，高于普通人群，相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高尿酸血癥、貧血、尿蛋白陽性、高血壓。本研究的重要意義在于：(1)我們發(fā)現(xiàn)尿蛋白檢查與SCr異常的差異較大，對于老年人，體檢必須進(jìn)行SCr、尿素氮的檢查；(2)結(jié)合本研究及國內(nèi)外各地區(qū)尿蛋白檢查結(jié)果綜合比較,試紙法檢查尿蛋白的漏診率高，建議在老年人的尿蛋白檢查中，加測或改測尿微量白蛋白。

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