李新霞 哈德提·別克米托夫 李巧新

【摘要】對專業(yè)學位研究生講授淋巴瘤病理教學，需建立以臨床實例為教學手段，在教學中培養(yǎng)循證醫(yī)學思維和個體化治療觀念，同時注重在教學過程中對學生進行人文素質培養(yǎng)和科研思維能力的培養(yǎng)，使醫(yī)學研究生在今后的臨床工作中，提高運用腫瘤病理知識分析、解決臨床問題的能力。

【關鍵詞】淋巴瘤病理 教學 體會

【基金項目】新疆維吾爾自治區(qū)科技計劃項目（201233142）。

【中圖分類號】G42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）06-0145-01

近年來隨著工業(yè)化進程的快速發(fā)展所帶來的環(huán)境污染的加劇，導致全球淋巴瘤的發(fā)病率呈逐年上升且已位居所有惡性腫瘤的第6位。根據2008年WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類，目前淋巴瘤病理類型多達60余種，概念繁多且相互間關系復雜，尤其是部分淋巴瘤如T細胞淋巴瘤、EBV相關淋巴組織增殖性疾病、皮膚各種類型淋巴瘤的診斷、鑒別診斷與臨床表現(xiàn)密切相關。準確的病理診斷及分型是臨床醫(yī)師選擇最佳個性化分層治療方案及患者獲得最積極有效治療的根本保證。我們在臨床病理診斷工作及對專業(yè)學位研究生授課的過程中積累了一些體會。

一、建立以問題為導向的教學模式

臨床病理學是一門實踐性很強的學科，在臨床實踐中，學生的思維判斷隨著感性和理性認識的過程逐步積累形成。在講授淋巴瘤的課程中，我們首先使學生掌握淋巴結的正常組織結構及免疫結構：根據淋巴細胞分化發(fā)育的不同階段，將腫瘤的細胞起源、所對應的淋巴瘤的病理類型、惡性程度、預后及好發(fā)年齡結合起來，使其在易于理解的基礎上加深記憶，從而提高了學習和了解其他病理類型的興趣【1】。其次為增加學習的趣味性、真實性、知識性和啟發(fā)性，以臨床實例為教材，我們在教學過程中根據教學內容選擇能夠反應淋巴瘤教學重點、難點及本地區(qū)常見的病理類型，讓學生熟悉各種常見類型淋巴瘤患者的臨床表現(xiàn)，結合患者年齡、病情進展情況先讓學生分析可能的病變，然后觀察HE切片，講病變的特點，以此為基礎展開教學，引導學生積極思維，從中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題，將所學知識融會貫通。討論過程中，學生是主角，老師擔任配角，課堂結束時教師總結歸納，總結學生討論過程中存在的問題和注意事項，最后參考 NCCN 淋巴瘤診治指南中的指導意見討論個體化治療方案。這種方式不僅能彌補純理論教學的局限性，也有利于學生知行合一，對培養(yǎng)淋巴瘤臨床診治能力十分重要【2】。

二、在教學中培養(yǎng)循證醫(yī)學思維和個體化治療觀念

當代以大量臨床研究證據為基礎的循證醫(yī)學模式已經取代了過去的經驗醫(yī)學模式，臨床醫(yī)師對淋巴瘤的診斷和治療也從過去憑借醫(yī)生的臨床經驗診治轉變?yōu)橐耘R床證據為基礎的循證醫(yī)學（ Evidence-based medicine，EBM） 模式【3】，即在多中心臨床觀察對比試驗結果的臨床證據基礎上，建立針對某一類型的最佳診斷標準和治療方案。因此，在淋巴瘤病理教學中要注意培養(yǎng)專業(yè)學位研究生樹立循證醫(yī)學的思維方式，淋巴瘤的診斷必須要將臨床、病理、免疫表型及分子生物學各種手段緊密結合，淋巴瘤的治療要嚴格按照 NCCN 淋巴瘤診治指南，不能隨心所欲地制定治療方案。隨著病理亞?？频目焖侔l(fā)展，尤其是淋巴瘤?？撇±戆殡S著分子生物學手段的應用，MICM（形態(tài)+免疫+臨床+分子）的診斷模式已經越來越得到推崇。比如伯基特淋巴瘤c-may基因的檢測對腫瘤的確診及鑒別B細胞淋巴瘤-介于彌漫大B細胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤之間的腫瘤類型以及對臨床選擇個體化治療方案至關重要。再比如我們最近在工作中遇到一例老年男性患者的小B細胞源性淋巴瘤，鑒別診斷包括B小淋巴細胞淋巴瘤伴漿樣分化，表達CD23的淋巴漿細胞淋巴瘤，最終的明確診斷需要密切結合臨床病史及實驗室免疫球蛋白的檢測結果。通過此例的診斷，我們要強化學生認識部分淋巴瘤存在診斷灰區(qū)，即依據疾病的病理特點不是非黑即白，還存在灰區(qū)淋巴瘤，現(xiàn)有專業(yè)書籍中除了B細胞淋巴瘤-形態(tài)介于縱隔大B細胞淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤之間、B細胞淋巴瘤-形態(tài)介于彌漫大B 細胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤之間的類型外，還有結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤和經典型霍奇金淋巴瘤，淋巴細胞為主型，小B細胞淋巴瘤伴明顯漿樣分化和淋巴漿細胞淋巴瘤表達CD23的類型，同時在日常工作中還有一些罕見類型是目前專業(yè)書籍中無法歸類的類型，但是只要我們掌握循證醫(yī)學的原則，與臨床醫(yī)師溝通病變的生物學行為，達成共識，指導臨床選擇可行的治療方案是病理醫(yī)師的職責。

三、在教學過程中對學生進行人文素質教育

人文素質教育是以培養(yǎng)人文精神為目標，把人類優(yōu)秀的文化成果通過知識傳播、環(huán)境熏陶等方式使其內化為受教育者做人的基本品質和基本態(tài)度，它能夠使人洞察人生、完善心智、凈化靈魂、理解人生的意義與目的，找到正確的生活方式。人文素質教育實質上是一種人性教育，它以個體的心性完善為最高目標，主要體現(xiàn)為以個人發(fā)展需要為標準的教育價值觀。隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉變，衛(wèi)生服務模式也由傳統(tǒng)的醫(yī)療救治逐步轉向對衛(wèi)生服務對象身體—心理—社會各方面的全面照顧。醫(yī)學模式的轉變更加明確了醫(yī)療衛(wèi)生服務的內涵，全民素質的提高使人們的法律意識日益增強，這些對教師專業(yè)素養(yǎng)等方面有著深遠的影響。由于醫(yī)學服務對象是生活在社會中的人，有感情、有不同的心理狀態(tài)和不同的社會地位，這就要求醫(yī)生針對每一位淋巴瘤患者應提供不同的心理治療和語言溝通?；颊咴诘弥约夯加袗盒阅[瘤后，往往會感到心理遭受打擊，甚至有悲觀、絕望的情緒。醫(yī)生應該及時與患者溝通，告訴淋巴瘤診斷的一般流程，有些類型還需提供患者詳細的臨床病史，取得患者的信任，告訴患者淋巴瘤是目前治療效果較好的腫瘤之一，甚至有些高侵襲性淋巴瘤若治療及時還可能治愈，使其積極配合臨床治療。同時作為病理醫(yī)師在診斷工作中遇到高侵襲淋巴瘤應快速診斷，并以危急值的方式快速告訴臨床醫(yī)師，做到急病人之所急，想病人之所想，幫病人之所需，達到有效的雙向溝通，更好地融洽醫(yī)患關系。

四、激發(fā)學生的科研興趣，培養(yǎng)學生的科研思維

每個病理學知識點從發(fā)現(xiàn)、證實到上升為理論都伴隨著曲折、有趣的研究歷程，折射出醫(yī)學前輩的科研智慧。教師在病理學教學中不僅要傳授即成定論的知識，還要讓學生了解與此相伴的歷史典故和最新進展，通過引入一些對醫(yī)學有重要貢獻的人物及其更新學科理論的歷程，既能增加教學趣味性，豐富學生的知識面，也能讓學生知道醫(yī)學的發(fā)展是基于科研發(fā)現(xiàn)的，進而激發(fā)學生對醫(yī)學無限探索的欲望【4】。同時在授課中可將本科室的科研方向作為培養(yǎng)學生科研思維的良好載體，目前我們科室現(xiàn)有6個亞?？?，其中淋巴瘤是我們的科研方向之一，通過日常工作及已開展的科研工作，開放我們的免疫組化實驗室、原位雜交實驗室及分子病理實驗室，了解EBV相關淋巴瘤的特殊形態(tài)學改變及生物學行為，EBV致瘤作用及分子發(fā)生機制，讓學生從中了解此類淋巴瘤的發(fā)生過程中病毒編碼EBNA-1蛋白的直接致瘤作用，同時EBV感染引起的免疫反應和炎性刺激，產生的細胞因子等產物的間接作用，加深對EBV相關淋巴組織增殖性疾病的理解和認識，也進一步認識EBV相關淋巴瘤可能是一個譜系而非獨立的病種。通過與臨床醫(yī)師的緊密聯(lián)系，我們現(xiàn)在已建立了良好的臨床病理交流平臺，臨床醫(yī)師有問題會有專門的?？撇±磲t(yī)師進行解答，同時依靠臨床的配合我們逐步積累了一些新鮮組織為我們今后的科研工作奠定了基礎。

參考文獻：

[1]何春燕， 董格紅， 劉紅剛. 淋巴瘤病理教與學過程中的點滴體會.中華病理學雜志，2012，41（6）：428-429.

[2]張麗娟， 魏萬里. 案例學習教學法在臨床腫瘤病理學教學中的應用.實用醫(yī)技雜志，2012，19（4）：426.

[3]馬望. 在惡性淋巴瘤臨床教學中培養(yǎng)循證醫(yī)學思維和個體化治療觀念的意義.腫瘤基礎與臨床，2010，23（4）：358-359.

[4]平軼芳， 卞修武， 郭喬楠.在病理學教學中提高八年制醫(yī)學生科研能力的策略探討. 局解手術學雜志，2011，20（6）：700-701.

作者簡介：

李新霞，女，副主任醫(yī)師，博士。