王志弘

【摘 要】 目的：探討妊娠合并急性闌尾炎的臨床診斷和治療措施。方法：對(duì)2009年10月～2013年10月我科收治的74例妊娠合并急性闌尾炎患者給予相應(yīng)的臨床治療措施，記錄資料并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：74例患者中保守治療18例，其中治愈14例，4例因感染控制不佳而中轉(zhuǎn)手術(shù)；手術(shù)治療共計(jì)60例，其中開腹手術(shù)23例，腹腔鏡手術(shù)37例；術(shù)后病理診斷單純性闌尾炎39例，闌尾周圍膿腫12例，急性壞疽性闌尾炎9例；術(shù)后發(fā)生先兆流產(chǎn)者21例，保胎治療后可繼續(xù)妊娠，術(shù)后流產(chǎn)3例、早產(chǎn)4例。結(jié)論：妊娠合并急性闌尾炎需要及時(shí)診斷，依據(jù)患者病情采取合理的治療措施，能夠降低死亡率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 妊娠；急性闌尾炎；臨床診斷；治療

【中圖分類號(hào)】 R714.25 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

急性闌尾炎可發(fā)生于妊娠各期，臨床表現(xiàn)多不典型，若診治不及時(shí)嗎，則會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染，引發(fā)早產(chǎn)及流產(chǎn)[1]?，F(xiàn)將我科妊娠合并急性闌尾炎的相關(guān)臨床情況報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組74例患者中初產(chǎn)婦43例，經(jīng)產(chǎn)婦31例；年齡19～41歲，平均27.3歲；病程30min～42h，平均8.7h；孕10+3～39+5周，平均25.2周，其中孕早期29例，中期36例，晚期9例。

1.2 臨床表現(xiàn) 74例患者均出現(xiàn)不同程度腹痛，其中上腹疼痛者33例，左下腹者24例，右中腹12例，全腹5例；發(fā)熱者62例，惡心、嘔吐及食欲不振者54例；腹瀉者31例；肛周下墜者5例。

1.3 輔助檢查 74例患者外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過15×109/L者67例，其中超過20×109/L者21例，7例患者低于10×109/L；中性粒細(xì)胞比例超過0.80者61例。腹部彩超示闌尾腫大53例，闌尾區(qū)包塊24例。

1.4 治療方法[2] 保守治療者應(yīng)用頭孢類抗生素抗感染，且嚴(yán)密觀察感染的控制情況，若48～72h后感染未見減輕反而加重，則需要手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)治療，妊娠早期者術(shù)前應(yīng)肌肉注射黃體酮20～40mg，持續(xù)用藥直到術(shù)后14d，妊娠中期者術(shù)前應(yīng)靜脈滴注硫酸鎂直到術(shù)后5d，妊娠早、中期者均應(yīng)闌尾切除術(shù)；妊娠晚期者可行闌尾切除術(shù)+剖宮產(chǎn)術(shù)；患者術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)給予足量抗生素抗感染，初期主要是頭孢類，并依據(jù)藥敏結(jié)果以調(diào)整用藥；發(fā)熱并切口感染者取得家屬同意后可加用抗厭氧菌藥物如甲硝唑等。

2 治療結(jié)果

74例患者中保守治療18例，其中治愈14例，出現(xiàn)腹痛到就診時(shí)間不超過24h，4例因感染控制不佳而手術(shù)治療；手術(shù)治療共計(jì)60例，其中開腹23例，腹腔鏡37例；術(shù)后病理診斷單純性闌尾炎39例，闌尾周圍膿腫12例，急性壞疽性闌尾炎9例（其中闌尾穿孔6例）。術(shù)后發(fā)生先兆流產(chǎn)者21例，保胎治療病情得到控制，可以繼續(xù)妊娠；術(shù)后流產(chǎn)3例，腹痛到就診時(shí)間超過3d且是急性壞疽性闌尾炎；術(shù)后早產(chǎn)4例。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)[3] 妊娠并不會(huì)誘發(fā)闌尾炎，但妊娠期合并急性闌尾炎容易使炎癥擴(kuò)散、病情進(jìn)展快，易導(dǎo)致闌尾壞死、穿孔以及腹膜炎，因此，壓痛部位多不典型，肌緊張不夠明顯；妊娠期子宮體積增大推移網(wǎng)膜，闌尾位置上移，故闌尾穿孔后不容易使炎癥病灶包裹及局限，容易發(fā)展成為腹膜炎。妊娠期機(jī)體類固醇激素的分泌增加，抑制自身免疫而促使炎癥發(fā)展。急性闌尾炎時(shí)子宮受到刺激而收縮，且宮縮混淆診斷，易誤診是先兆流產(chǎn)或者早產(chǎn)，從而延誤診治。

3.2 臨床診斷[4] 主要是依據(jù)臨床癥狀、體征以及輔助檢查等。右下腹疼痛是該病最主要的癥狀，一般情況下早期癥狀和非妊娠期急性闌尾炎區(qū)別不大，但妊娠中晚期因闌尾上移，腹痛部位隨之上移，癥狀不夠典型，導(dǎo)致診斷困難。右下腹及中腹壓痛、反跳痛是該病的重要體征，亦是診斷的重要依據(jù)，妊娠早期壓痛點(diǎn)和非妊娠期急性闌尾炎類似，但妊娠晚期壓痛點(diǎn)多位于子宮底的右下方2～3橫指處，而不是位于子宮底的上方；妊娠合并急性闌尾炎時(shí)腹肌緊張較少，原因可能是由于妊娠期子宮膨大撐起腹壁，腹膜變薄，而闌尾位于腹腔深部，故可無腹肌緊張；體溫上升是該病的重要特征，但無特異性，可供參考。該病患者的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)多上升；右下腹彩超闌尾炎特別是穿孔合并腹腔積液者具有診斷意義，但未發(fā)現(xiàn)病變部位者亦不能排除。

3.3 保守及手術(shù)治療 該病治療原則是一經(jīng)確診，強(qiáng)調(diào)及時(shí)手術(shù)，利大于弊。手術(shù)指征是患者及其家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)；既往闌尾炎病史；癥狀重、體溫超過37.6℃；腹膜炎表現(xiàn)明顯、彩超示闌尾化膿、穿孔、“腹水”者。而對(duì)于臨床癥狀及體征不明顯、一般情況良好以及拒絕手術(shù)治療者可給予保守治療，但必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，依據(jù)患者不同情況選用青霉素、頭胞菌素及甲硝唑等抗生素；藥物治療6h后患者病情惡化；腹痛加重伴惡心、嘔吐；腹部壓痛、反跳痛程度及范圍發(fā)展，體溫上升；彩超提示闌尾穿孔者應(yīng)立刻中轉(zhuǎn)手術(shù)治療

參考文獻(xiàn)

[1] 朱加猛.妊娠合并急性闌尾炎28例診治分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（4）：272.

[2] 朱春林.妊娠合并急性闌尾炎的臨床診治分析[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，11（3）：218.

[3] 王宏艷.妊娠合并急性闌尾炎的治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（36）：241.

[4] 黃東.妊娠期急性闌尾炎31例診治分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（3）：376.

[5] 李光源，牛瑞潘.100例妊娠合并急性闌尾炎臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2007，22（12）：185.