楊學(xué)文　喬麗蓬

【摘要】 目的 通過對胸腔積液實驗室及病理等相關(guān)檢查，提高對胸腔積液的病因診斷及認(rèn)識。方法 選取我院腫瘤科2010年3月至2012年9月收治的96例患者的胸腔積液病理生理等結(jié)果做回顧性分析。結(jié)果 胸腔積液脫落細胞學(xué)病理檢查共送檢135例（次），陽性79例（次）。原發(fā)病分布：肺癌胸膜轉(zhuǎn)移37例（次），胃癌肺轉(zhuǎn)移9例（次），食管癌肺轉(zhuǎn)移12例（次），乳腺癌肺轉(zhuǎn)移21例（次）。結(jié)論 ①多次送檢胸腔積液查到腫瘤細胞才能提高惡性胸腔積液的診斷率；②充分利用多種診斷手段，才能盡可能明確胸腔積液的病因。

【關(guān)鍵詞】 胸腔積液；脫落細胞學(xué)檢查；病因診斷

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.212 文章編號：1004-7484（2013）-09-4968-01

胸腔積液是常見的臨床表現(xiàn)，可原發(fā)于胸膜疾病，也可繼發(fā)于全身各個系統(tǒng)疾病。少量胸腔積液可無明顯癥狀，大量胸腔積液可以出現(xiàn)胸悶、心慌、呼吸困難等癥狀，極大地影響病人的生活質(zhì)量和生存期[1]。為了提高對胸腔積液的病因診斷及認(rèn)識，本文就我院腫瘤科2010年3月至2012年9月共收治的胸腔積液病人96例做回顧性分析，并對胸腔積液脫落細胞學(xué)病理檢查和腫瘤性胸腔積液的診斷價值進行探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例患者中（男57例，女39例），年齡14-78歲，平均年齡54.5歲。其中14-25歲12例，26-45歲15例，46-60歲31例，60-78歲38例。

1.2 方法 全部病例均經(jīng)胸片、超聲或胸部CT檢查確診胸腔積液，其中單側(cè)胸腔積液79例，雙側(cè)17例。大量胸腔積液52例，中量31例，少量12例（少量胸腔積液范圍300-500ml，中量胸腔積液范圍500-800ml，大量胸腔積液范圍>800ml）。

1.3 所有病例均經(jīng)胸腔穿刺，行胸腔積液常規(guī)、生化、脫落細胞病理學(xué)、抗酸染色、腫瘤標(biāo)志物等檢查。

1.3.1 胸液性質(zhì)的檢查 常規(guī)檢查：惡性胸腔積液一般為滲出液。①胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5；②胸腔積液LDH/血清LDH>0.6；③胸腔積液LDH>血清LDH上限的2/3；④胸腔積液CEA/血清CEA>1.0。胸腔積液中以中性粒細胞為主提示炎性疾病，以淋巴細胞為主時則多見于進展性結(jié)核病、淋巴瘤和癌癥，紅細胞計數(shù)超過1×1012/L的全血性胸液見于創(chuàng)傷、肺梗死或腫瘤。

2 結(jié)果

胸腔積液脫落細胞學(xué)病理檢查陽性率58.5%，共送檢135例（次），陽性79例（次）。原發(fā)病分布：肺癌胸膜轉(zhuǎn)移37例（次），胃癌肺轉(zhuǎn)移9例（次），食管癌肺轉(zhuǎn)移12例（次），乳腺癌肺轉(zhuǎn)移21例（次）。胸腔積液中查到腫瘤細胞是診斷惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)，胸腔積液抗酸染色陽性可以確診結(jié)核性。

3 討論

胸膜臟層和壁層之間為一潛在的胸膜腔，在正常情況下，正常人胸膜腔內(nèi)僅含少量（5-15ml）潤滑液體，以減少呼吸時壁層胸膜和臟層胸膜之間的相互摩擦，其產(chǎn)生與吸收處于動態(tài)平衡。當(dāng)有病理原因使其產(chǎn)生增加和（或）吸收減少時，就會出現(xiàn)胸腔積液。胸腔積液在診斷時，應(yīng)首先鑒別滲出液與漏出液。滲出性胸液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎，以年輕患者為多，結(jié)核菌素試驗陽性，體檢除胸腔積液體征外無重要發(fā)現(xiàn)，胸液呈草黃色，淋巴細胞為主，胸膜活檢無特殊改變[2]。中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、食管癌等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。惡性胸腔積液產(chǎn)生的機制復(fù)雜多樣，歸納起來有以下幾個方面：

3.1 最常見的致病因素是壁層和（或）臟層胸膜腫瘤轉(zhuǎn)移。這些轉(zhuǎn)移瘤破壞毛細血管從而導(dǎo)致液體或血漏出，常引起血性胸腔積液。

3.2 淋巴系統(tǒng)引流障礙，淋巴系統(tǒng)引流障礙是惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要機制。

3.3 腫瘤細胞內(nèi)蛋白大量進入胸腔。

3.4 胸膜腔內(nèi)壓降低、胸膜毛細血管靜水壓增高。5.腫瘤細胞侵入血管形成瘤栓繼而產(chǎn)生肺栓塞，胸膜滲出；惡性腫瘤消耗引起低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致胸腔積液；胸腔或縱隔放射治療后可產(chǎn)生胸膜腔滲出性積液[3]。通常漏出液應(yīng)尋找全身因素，滲出液除與胸膜本身病變關(guān)外，亦可能由全身性疾病引起，鑒別診斷應(yīng)注意起病緩急，發(fā)熱、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部癥狀；呼吸困難、能否平臥、有無下肢水腫；有無腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變等，并結(jié)合相應(yīng)血象、X線胸片、B超、胸液、結(jié)核菌素試驗等，以及必要時作胸膜活檢綜合分析[4]。胸腔積液中查到腫瘤細胞是診斷惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)，但在癌性胸腔積液病人中，大約不到38%病人第1次送檢標(biāo)本中能查到癌細胞，如果連續(xù)3次甚至更多次分別取樣，則陽性率可達90%以上。惡性胸腔積液隨年齡增長而發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢。本文中通過脫落細胞學(xué)病理檢查發(fā)現(xiàn)惡性胸水陽性率在58.5%，有些病例送檢3次以上才診斷出惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移，因此多次送檢胸腔積液查到腫瘤細胞才能提高惡性胸腔積液的診斷率。

總之，胸腔積液的病因很多，但青年患者中結(jié)核病尤為常見；中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。只有充分利用現(xiàn)有的診斷手段，如超聲、CT等，特別是胸腔積液常規(guī)、生化及細胞病理學(xué)檢查，才能盡可能明確胸腔積液的病因，為進一步改善生活質(zhì)量、延長總生存期提供可能。

參考文獻

[1] 周際昌，孫燕，主編.實用腫瘤內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.4.

[2] 孫燕，石遠凱，主編.臨床腫瘤內(nèi)科手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.9.

[3] 石遠凱，主編.肺癌診斷治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.7.

[4] 郝希山，等.主編.腫瘤學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2010.8.