孫培東

【摘要】目的：觀察肝硬化放腹水后應(yīng)用右旋糖酐組與傳統(tǒng)治療方法（限鈉和不斷增加利尿劑）（用量組）治療難治性腹水的療效。方法：對148例難治性腹水隨機分為2組；A組：定期放腹水后應(yīng)用右旋糖酐組，共70例，定期放腹水，并根據(jù)放腹水的量決定使用右旋糖酐的量（每放腹水l000ml，輸注右旋糖酐125m1）；B組：傳統(tǒng)療法組：共78例，采用限鈉和不斷增加利尿劑的用量，達到利尿、消除腹水的目的，根據(jù)病情，部分病人間斷使用人血白蛋白或血漿。結(jié)果：2組患者尿量增加、腹水消退時間、肝功能改善、住院日、疾病好轉(zhuǎn)率的對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），住院費用差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：肝硬化放腹水后應(yīng)用右旋糖酐治療難治性腹水降低了治療費用，減少了住院日，提高了患者的生活質(zhì)量及生存率。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；右旋糖酐；治療；難治性腹水；對比分析

【中圖分類號】R575.2【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-218-02

大約有50%的代償期肝硬化患者10年內(nèi)會發(fā)生腹水，腹水的發(fā)生是肝臟疾病進程中的一個重要里程碑，因為腹水者病死率明顯升高。肝硬化病程遷延，反復(fù)發(fā)作，醫(yī)療費用高昂。探索及推廣有效的治療方法很重要。大量的實驗及臨床研究表明，反復(fù)大量腹腔穿刺抽液，也是治療難治性腹水的一種有效方法。我院于2010年1月以來，進行肝硬化放腹水后應(yīng)用右旋糖酐治療難治性腹水的臨床研究。

1資料與方法

1.1臨床資料：我院2010年1月至2013年6月收治的肝硬化頑固性腹水病人共148例，其中肝炎后肝硬化頑固性腹水的診斷均符合2000年9月西安.中華醫(yī)學(xué)會.傳染病與寄生蟲病學(xué)分會.肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案。對收入我院的各種類型肝硬化失代償病人如：血吸蟲性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化、免疫疾病的肝硬化，肝癌晚期等，符合下列適應(yīng)癥：（1）張力性腹水伴有周圍性水腫。（2）Child's分類屬B級。（3）凝血酶原活動度>40%。（4）血清膽紅素<171umol/L。（5）血小板t≥40×109/L。（6）血肌酐<265.2 umol/L。（7）尿鈉>10mmol/24h。而排除下列禁忌癥：（1）近期有出血傾向者。（2）嚴(yán)重肝性腦病者。（3）嚴(yán)重低鈉血癥者。

1.2 方法：隨機將病人分為2組，該2組均在內(nèi)科保肝，降酶，退黃，降低門脈壓的基礎(chǔ)上給予不同的治療。A組：定期放腹水后應(yīng)用右旋糖酐組；B組：定期放腹水后應(yīng)用人血白蛋白或血漿組；B組：傳統(tǒng)治療方法，限鈉和不斷增加利尿劑用量組。具體方法如下：

A組-治療組：定期放腹水后應(yīng)用右旋糖酐組，共70例，其中男性48例，女性22例，年齡最小17歲，最大78歲，平均52.70歲；乙肝37例，酒精肝18例，血吸蟲肝11例，轉(zhuǎn)移性肝癌并肝硬化2例，膽汁淤積性肝硬化l例，心源性肝硬化l例；通過每周定期放腹水2～3次，根據(jù)病情，決定每次放腹水的量，最少500ml，最多5300ml，多數(shù)在1500 ml～3000ml之間，平均1442 ml。放腹水次數(shù)最少1次，最多9次，多數(shù)在2-5次（占46%），平均放腹水2.61次。根據(jù)每次放腹水的量來決定使用右旋糖酐的量，每放腹水1000 ml，使用右旋糖酐125ml，治療過程中給予較小劑量的呋噻米、螺內(nèi)酯利尿治療，嚴(yán)密觀察血清電解質(zhì)的動態(tài)變化，尤其注意低鈉血癥、低鉀血癥的發(fā)生，隨時給予補充，維持水電解質(zhì)平衡。嚴(yán)密觀察大便性狀及顏色，如出現(xiàn)黑便，積極給予奧美拉唑，云南白藥，維生素Kl，氨基已酸等治療消化道出血，此組病例中，合并上消化道大出血3例，給予輸血治療，輸血最少300ml，最多1800 ml，平均833 ml。嚴(yán)密觀察病員神志變化，如發(fā)現(xiàn)性格改變，睡眠倒錯等早期肝昏迷征象，及早給予精氨酸、支鏈氨基酸等治療肝性腦病。嚴(yán)密觀察尿量變化，適時調(diào)整利尿劑用量。每次放腹水時盡可能作腹水常規(guī)檢查，對腹水細胞數(shù)超過500/Hp，伴有腹痛或腹部叩壓痛者，考慮合并原發(fā)性腹膜炎，積極給予抗感染治療，直到腹水細胞數(shù)少于500/Hp，腹部無壓痛為止。

B組-對照組：傳統(tǒng)治療組-內(nèi)科保肝，降酶，退黃，降低門脈壓的基礎(chǔ)上給予限制鈉鹽攝入和口服利尿劑，不斷增加利尿劑用藥量直至腹水消退。共78例，其中男性63例，女性15例，年齡最小2l歲，最大8l歲，平均53.8l歲；乙肝26例，乙肝+甲肝2例，酒精肝18例，血吸蟲肝25例，酒精肝+血吸蟲肝1例，肝癌2例，藥物性肝病2例，未定型肝病2例；此組病人合并消化道大出血11例，輸血最少300ml，最多4100ml，平均850ml。間斷輸血漿12人次，輸血漿最少400m1，最多2200ml，平均770.83ml。輸人血白蛋白28人次，輸人血白蛋白最少10克，最多130克，平均45克。治療過程中觀察及救治過程與治療組相同。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法：計數(shù)資料采用T檢驗，治療轉(zhuǎn)歸計數(shù)采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

A組病員經(jīng)過放腹水后，腹脹很快減輕，聯(lián)合輸注右旋糖酐，腹水無反復(fù)增多，使用較小劑量的呋噻米、螺內(nèi)酯利尿治療，尿量很快增至2000毫升以上，一般放腹水2-3次后，腹水消退，腹脹消失，肝功能好轉(zhuǎn)，多數(shù)在住院半月左右，帶藥出院。該70例病人中，有55例出院后隨訪，半年內(nèi)無復(fù)發(fā)病例。B組病員治療過程較困難，尿量增多及腹脹減輕緩慢，多數(shù)在住院30余天緩解出院。病情反復(fù)發(fā)作，以并發(fā)上消化道出血反復(fù)住院的為數(shù)不少，導(dǎo)致病情進一步加重，醫(yī)療費用增高明顯。

A組與B組觀察情況及治療結(jié)果：2組患者腹水消退時間、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）復(fù)常率、臨床費用、住院日、好轉(zhuǎn)治愈率A組優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），血清總蛋白的變化情況相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%～14.2%，肝硬化患者多有腹水，失代償者腹水可多達75%以上，且多為難治性腹水。自1985年Kao重新提出放腹水治療方法以來，放腹水治療重新受到重視。對頑固性腹水患者（占腹水病例5%-10%，被定義為大劑量利尿劑-螺內(nèi)酯400mg/d及呋噻米160mg，/d治療無效。那些給予較小劑量治療時復(fù)發(fā)不良事件如肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥的病人），可行系列性、治療性腹腔穿刺抽液，聯(lián)合血漿增容劑（如人血白蛋白、血漿等），以達到恢復(fù)肝功能，提高血漿滲透壓，促進腹水消退的目的。

通過A組與B組對比分析，可以得出肝硬化放腹水后應(yīng)用右旋糖酐治療頑固性腹水能縮短病程，減少住院日，降低醫(yī)療費用，提高生存率，降低死亡率。

參考文獻

[1] 程君.肝硬化放腹水的內(nèi)科治療.攀枝花醫(yī)學(xué)，2002，24.

[2] 曾凡雨.腹穿大量放腹水加靜滴白蛋白、右旋糖酐治療難治性肝硬化腹水32例療效觀察.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2006，8.

[3] 徐永壽.難治性腹水的臨床治療觀察.貴州醫(yī)學(xué)，2007，10.