黃春

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血（PPH）的危險(xiǎn)因素及干預(yù)對(duì)策。 方法 回顧性分析我院行剖宮產(chǎn)分娩的1 320例產(chǎn)婦的臨床資料。 結(jié)果 剖宮產(chǎn)PPH發(fā)生率為2.05%。宮縮乏力、前置胎盤(pán)、產(chǎn)前宮縮抑制劑的使用、多胎妊娠是產(chǎn)后出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。13例經(jīng)常規(guī)干預(yù)無(wú)效的產(chǎn)后出血患者，行宮腔紗布填塞術(shù)和B-Lynch縫合術(shù)，11例成功止血。 結(jié)論 宮縮乏力、前置胎盤(pán)、產(chǎn)前宮縮抑制劑的使用、多胎妊娠是剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血以常規(guī)治療為主，效果不佳時(shí)可采用宮腔紗布填塞術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)及子宮切除術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；危險(xiǎn)因素；干預(yù)對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）09-0003-03

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是產(chǎn)科常見(jiàn)的急危重癥， 處理不當(dāng)可以造成失血性休克，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。近年來(lái)我國(guó)的剖宮產(chǎn)率迅速升高，PPH的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)，大約在2%～5%[1]。因此，做好PPH的預(yù)防和救治是提高產(chǎn)科工作質(zhì)量的一項(xiàng)重要內(nèi)容。而針對(duì)病因進(jìn)行及時(shí)有效的預(yù)防和治療，可以避免PPH的發(fā)生和孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)回顧性分析了在我院住院行剖宮產(chǎn)分娩的1 320例產(chǎn)婦的臨床資料，PPH的原因進(jìn)行分析，探討PPH的高危因素和防治措施，以期為預(yù)防和減少PPH和不良事件的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月～2012年8月在我院住院行剖宮產(chǎn)分娩的1 320例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，均有完整的臨床資料，均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組1 320例入選對(duì)象中，PPH 27例，發(fā)生率為2.05%。年齡18～43歲，平均（27.81±4.57）歲；孕周31～42周，平均（38.75±2.31）周，孕婦平均體質(zhì)量（61.86±10.17） kg，新生兒出生體質(zhì)量平均（3.98±0.93）kg，選擇性剖宮產(chǎn)934例，急診剖宮產(chǎn)386例。

1.2 研究方法

通過(guò)分析入選對(duì)象的臨床資料和查找文獻(xiàn)資料報(bào)道[3]，選擇與PPH的可能相關(guān)因素，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、多胎妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、巨大兒、宮縮乏力、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)前宮縮抑制劑的使用等。

1.3 PPH的測(cè)量

按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，胎兒娩出24 h以內(nèi)陰道總失血量大于等于500 mL即可以診斷為PPH。剖宮產(chǎn)出血量的測(cè)量[4]：統(tǒng)一使用容積法收集產(chǎn)道內(nèi)出血量和負(fù)壓瓶?jī)?nèi)血量，記為術(shù)中出血量；術(shù)后使用稱量法，以成人紙尿布?jí)|于產(chǎn)婦臀下，收集24 h內(nèi)出血量，合并術(shù)中出血量即為剖宮產(chǎn)出血量。

1.4 PPH的干預(yù)方法

術(shù)中及術(shù)后給予常規(guī)治療，包括常規(guī)使用宮縮劑防治子宮出血，失血量大時(shí)給予止血和抗休克治療，同時(shí)胎兒娩出后不要過(guò)早地牽拉臍帶，胎盤(pán)娩出后要仔細(xì)按摩子宮。在常規(guī)治療效果不佳時(shí)，采用宮腔紗布填塞術(shù)和B-Lynch縫合術(shù)。①宮腔紗布填塞術(shù)：將紗布條沿子宮腔底部多層折疊后緊緊填滿宮腔的上半部，將紗布條尾端沿宮頸放入陰道內(nèi)。②B-Lynch縫合術(shù)：將子宮由腹腔內(nèi)提起，檢查辨認(rèn)出血點(diǎn)，如果出血可控，在切口下緣距子宮右側(cè)邊緣3 cm處進(jìn)針入宮腔至距切口上緣4 cm出針；將縫合線拉出宮腔，在距宮角約3～4 cm處將縫線由宮底垂直繞向子宮后壁，與前壁相應(yīng)位置進(jìn)針至宮腔，出針后將縫線垂直通過(guò)宮底繞至子宮前壁進(jìn)針切口左側(cè)上、下緣縫合，收緊子宮體兩側(cè)后壁的兩根縫線，檢查陰道無(wú)出血后立即打結(jié)，關(guān)閉子宮切口。如果上述方法未見(jiàn)成效，出血不止危及產(chǎn)婦生命時(shí)，則應(yīng)果斷行子宮次全切除或子宮全切除術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組之間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05）的因素進(jìn)一步采用多元Logistic回歸分析，選入水準(zhǔn) α=0.05，剔除水準(zhǔn)α=0.10。所有分析均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 PPH的相關(guān)因素分析

本研究應(yīng)用單因素分析，初篩出與PPH有關(guān)聯(lián)的因素，分別為：年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、多胎妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、巨大兒、宮縮乏力、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)前宮縮抑制劑的使用。見(jiàn)表1。

2.2多因素Logistic回歸分析結(jié)果

對(duì)單因素分析得出的PPH高危因素進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PPH受多種因素影響，其中宮縮乏力、前置胎盤(pán)、產(chǎn)前宮縮抑制劑的使用、多胎妊娠是PPH的獨(dú)立高危因素。而年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、胎盤(pán)早剝、巨大兒、妊娠期高血壓疾病均不是PPH的獨(dú)立因素（P > 0.05），但相關(guān)性也較高。

2.3 PPH的治療

本組27例PPH產(chǎn)婦中，14例經(jīng)常規(guī)治療后有效止血，13例經(jīng)常規(guī)使用縮宮素促宮縮治療后，宮縮差，后給予溫生理鹽水熱敷按摩子宮以及其他止血等治療后，宮縮仍無(wú)好轉(zhuǎn)，出血不止；然后5例行宮腔紗布填塞術(shù)，8例行B-Lynch縫合術(shù)，11例有效止血；1例因出現(xiàn)繼發(fā)性凝血功能障礙、失血性休克被迫行子宮次全切除術(shù)，1例行子宮全切術(shù)。

3討論

近年來(lái)，選擇剖宮產(chǎn)的孕婦比例逐年增加，隨之PPH的發(fā)生率也明顯增加，并顯著高于經(jīng)陰道分娩[5]。PPH是剖宮產(chǎn)術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床處理起來(lái)非常棘手，如果不及時(shí)止血，極易發(fā)生凝血功能障礙，只能被迫行子宮切除術(shù)，甚至危及患者生命。積極尋找PPH的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防PPH有著非常重要的臨床意義。本組PPH的發(fā)生率為2.05%（27/1320），與文獻(xiàn)報(bào)到結(jié)果相符[6]。

本研究中PPH的原因主要為宮縮乏力，389例子宮收縮乏力產(chǎn)婦PPH 50例，發(fā)生率為5.14%。多因素分析結(jié)果也顯示，子宮收縮乏力是PPH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR = 23.3206）。引起子宮收縮乏力的因素較多，例如巨大兒、多胎妊娠等均可能導(dǎo)致子宮過(guò)度擴(kuò)張，產(chǎn)次過(guò)多過(guò)頻易損傷子宮肌纖維，從而導(dǎo)致宮縮乏力和PPH的發(fā)生[7]。本研究中，389例宮縮乏力產(chǎn)婦分娩了230例巨大兒，占59.1%，可見(jiàn)此類(lèi)產(chǎn)婦以巨大兒為主。因此，要加強(qiáng)孕婦及家屬的保健宣傳工作，合理科學(xué)攝入營(yíng)養(yǎng)，除合理的膳食外，尚應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鐵劑、鈣劑、葉酸、多種維生素及微量元素，一定要避免過(guò)量攝入營(yíng)養(yǎng)而導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)和發(fā)育過(guò)快。此外，對(duì)于宮縮乏力性出血的干預(yù)非常重要，一旦發(fā)現(xiàn)宮縮乏力性出血，要盡快采取對(duì)策。本研究中1例宮縮乏力性出血出現(xiàn)繼發(fā)性凝血功能障礙、失血性休克，后被迫行子宮次全切術(shù)。我們?cè)谛g(shù)中對(duì)宮縮乏力性出血產(chǎn)婦均給予宮腔紗布填塞術(shù)，起到了壓迫止血的作用，在部分止血失敗時(shí)也起到了緩解出血的作用，減少了出血量，為下一步干預(yù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間。我們認(rèn)為宮口未開(kāi)的PPH在行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)應(yīng)盡量行宮腔紗布填塞術(shù)。

本研究中，27例PPH的患者中有8例合并前置胎盤(pán)，多因素分析提示前置胎盤(pán)是剖宮產(chǎn)PPH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。前置胎盤(pán)是妊娠期最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，近年來(lái)隨著宮腔操作的增加，我國(guó)前置胎盤(pán)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，這也是我國(guó)剖宮產(chǎn)PPH發(fā)生率升高的主要原因[8]。前置胎盤(pán)時(shí)隨著胎兒體重的增加，子宮肌纖維被拉長(zhǎng)，術(shù)后縮復(fù)能力差，宮縮乏力，此時(shí)不能有效地對(duì)血竇進(jìn)行收縮止血從而易引起[9]。當(dāng)前置胎盤(pán)種植在子宮下段前壁時(shí)，終止妊娠在此處切開(kāi)子宮易損傷胎盤(pán)[10]，易造成大出血，而且出血量大、難以控制，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。本研究中，8例合并前置胎盤(pán)產(chǎn)后發(fā)生大出血，6例在常規(guī)干預(yù)無(wú)效時(shí)，我們迅速采取了宮腔紗布填塞術(shù)后有效止血。因此，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)選在有輸血條件的醫(yī)院進(jìn)行分娩，一旦發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)應(yīng)立即采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前備宮腔紗條，術(shù)后密切觀察出血量，以降低剖宮產(chǎn)PPH的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前宮縮抑制劑的使用是PPH的獨(dú)立高危因素。因此術(shù)前一定要嚴(yán)格宮縮抑制劑的使用指征，對(duì)于指征明確的保胎孕婦可以積極運(yùn)用宮縮劑預(yù)防PPH[11]。一旦發(fā)生剖宮產(chǎn)PPH，在止血和抗休克等常規(guī)處理措施以外，可以采用B-Lynch縫合術(shù)[12]。本研究中1例產(chǎn)前使用宮縮抑制劑產(chǎn)婦發(fā)生PPH，采用B-Lynch縫合術(shù)后有效止血。而對(duì)于剖宮產(chǎn)前曾應(yīng)用宮縮抑制劑的產(chǎn)婦，術(shù)中是否能夠適當(dāng)增加促進(jìn)子宮收縮的藥物以預(yù)防PPH的發(fā)生，還有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，28例多胎妊娠產(chǎn)婦中，3例發(fā)生PPH，多因素分析提示多胎妊娠是剖宮產(chǎn)PPH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多胎妊娠可引起產(chǎn)后子宮收縮乏力、子宮縮復(fù)不良而發(fā)生PPH，特別是多胎妊娠與子宮收縮乏力、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝多種產(chǎn)科因素同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，增加了PPH的風(fēng)險(xiǎn)和臨床救治的難度[13]。本研究中，1例多胎妊娠產(chǎn)婦，因合并胎盤(pán)早剝，術(shù)中出血不止，后繼發(fā)性凝血功能障礙和失血性休克，多種干預(yù)無(wú)效，被迫行子宮全切術(shù)。

綜上所述，宮縮乏力、前置胎盤(pán)、產(chǎn)前宮縮抑制劑的使用、多胎妊娠是剖宮產(chǎn)PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)PPH以常規(guī)治療為主，當(dāng)止血效果不理想時(shí)，要迅速采用宮腔紗布填塞術(shù)和B-Lynch縫合術(shù)，如果多種方法均無(wú)效時(shí)，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)[14]，以減少不良事件的發(fā)生?？傊ㄟ^(guò)分析產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，并積極采取預(yù)防措施，可以降低產(chǎn)后出血的發(fā)病率與病死率。此外，本研究中結(jié)果提示年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、胎盤(pán)早剝、巨大兒、妊娠期高血壓疾病均不是PPH的獨(dú)立因素，但它們與剖宮產(chǎn)PPH的相關(guān)性也較高（P < 0.05），因此，對(duì)這些因素也不能忽視。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 付景麗，鄭劍蘭，張小瓊，等. 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床分析[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2012，21（3）：215-216.

[2] 樂(lè)杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205-208.

[3] 顧雪君，屈煜. 1615例產(chǎn)后出血原因及高危因素分析[J]. 中國(guó)婦幼保健，2011，26（5）：3198-3199.

[4] 張運(yùn)平. 產(chǎn)后出血-產(chǎn)后出血的評(píng)估、治療和外科手術(shù)綜合指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：22.

[5] 柳佩珍，陸秀鳳. 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血31例臨床分析[J]. 中國(guó)婦幼保健，2011，26（8）：4152-4153.

[6] Eugenia B，F(xiàn)ranca F，F(xiàn)ederico A，et al. Risk factors for postpartum hemorrhage in a cohort of 6011 Italian women[J]. Thrombosis Research，2012，129（4）：1-7.

[7] Picklu C，Jhuma B，Apurba M. Sublingual misoprostol versus intramuscular oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in low-risk women[J]. International Journal of Gynecology & Obstetrics，2012，116（2）：138-142.

[8] 徐秀萍，馮志娟，周虹. 產(chǎn)后出血的臨床觀察和臨床防治探討[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（12）：3312-3314.

[9] 支佩穎，陳朝芬. 前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血高危因素分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（30）：154-155.

[10] Sanjib KG，Shashi R，Anita T，et al. Association between placental growth factor levels in early onset preeclampsia with the occurrence of postpartum hemorrhage：A prospective cohort study[J]. Pregnancy Hypertension，2012，2（2）：115-122.

[11] 王勇. 早產(chǎn)宮縮抑制劑合理使用的評(píng)價(jià)[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2012， 21（5）：407-409.

[12] Rouse DJ，Hirtz DG，Thom E，et al. A randomized，controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy[J]. N Eng J Med，2008，359（9）：895-905.

[13] Rakime E，Virginia S，Debra J，et al. Between life and death：Womens experiences of coming close to death，and surviving a severe postpartum haemorrhage and emergency hysterectomy[J]. Midwifery，2012，28（2）：228-235.

[14] 王玲. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良致晚期產(chǎn)后出血的原因分析及診治[J]. 中國(guó)性科學(xué)，2010，（6）：33-35.

（收稿日期：2012-09-21）