李萬義

【摘要】 目的 研究單側腦室及血腫腔外引流與雙側腦室外引流治療丘腦出血破入腦室的方法與療效比較。方法 2008年3月至2013年3月對學習醫(yī)院與本院48例高血壓致丘腦出血破入腦室患者采用鉆孔或錐顱的方法，分別將25例與23例分成治療組（Ⅰ）與對照組（Ⅱ），治療組為血腫軟通道置管引流加對側腦室鉆孔引流，對照組為雙側側腦室鉆孔引流，術后均注入尿激酶治療。結果 治療組Ⅰ臨床療效明顯高于對照組Ⅱ，治療組Ⅰ術后并發(fā)癥明顯低于對照組Ⅱ，P<0.05，差異均有統(tǒng)計學意義。結論 采用單側腦室與血腫腔引流比雙側腦室引流術后，血腫清除時間縮短，腦積水數(shù)量減少，死亡率降低。該術式簡單，快捷治愈相對較高，是治療丘腦出血破入腦室的有效方法。

【關鍵詞】 丘腦出血破入腦室；血腫腔；側腦室；鉆孔外引流

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.104 文章編號：1004-7484（2013）-08-4203-02

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見病，多發(fā)病，多急而重，尤其丘腦出血破入腦室是較為危重的一種類型。丘腦鄰近側腦室，血腫極易破入腦室系統(tǒng)。臨床上除原發(fā)出血灶的表現(xiàn)外，還有腦室擴大，對周圍重要組織結構如下丘腦或腦干壓迫和刺激所產(chǎn)生的影響，以及出血堵塞腦脊液循環(huán)通路引起顱內壓迅速增高的一系列表現(xiàn)，病情多較嚴重。近年來，筆者采用了血腫腔鉆孔置管引流、腦室外引流結合尿激酶溶解血腫治療高血壓腦出血破入腦室系統(tǒng)，取得了一定的效果，現(xiàn)總結資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共48例患者，男27例，女21例。年齡42-73歲，平均56.4歲。均有高血壓病史，最短2年，最長20年，平均10.8年，發(fā)病前血壓增高。術前血壓20-27/11-16kPa，平均23.8/14.1kPa。

1.2 臨床表現(xiàn)及影像學檢查 多起病急驟，迅速昏迷。清醒6意識模糊7例，淺昏迷15例，昏迷11例，深昏迷9例。伴有嘔吐23例。GCS評分≥9分17例；GCS評分<9分31例。雙側瞳孔不等大13例，縮小20例，正常15例。均有不同程度的偏癱及一側或雙側病理反射（+）。本組病人全部經(jīng)CT證實：丘腦和（或）基底節(jié)區(qū)腦血腫破入腦室。腦內血腫右側27例，左側21例，出血量20-45ml，平均33.8ml，中線結構移位21例，破入一側側腦室及三、四腦室21例，破入雙側側腦室及三、四腦室17例。按王耀山的方法計算腦室血腫量，本組14-35ml，平均為25ml

1.3 治療方法 一般在局麻心電監(jiān)護下進行，也有部分在鎮(zhèn)靜或基礎麻醉下進行個別在全麻下進行。對照組：行常規(guī)雙側腦室穿刺放置腦室引流管。治療組：術前血腫CT下定位或CT片定位，避開頭皮及顱內血管，標記穿刺點（最大血腫層面與經(jīng)過血腫中心垂直矢狀面反向延長線交點），顱鉆或顱錐鉆孔，先鉆血腫腔再鉆對策側腦室顱。以顱鉆為例介紹，平臥位標線（一般在顳葉鉆孔）消毒局麻，鉆孔垂直矢狀面，鉆孔后，腦室引流管在腦床震引導下垂直矢狀面緩緩放入落空感后拔出針確認置入血腫腔，固定引流管。對側經(jīng)額腦室穿刺置管。兩組均注入3-5萬單位尿激酶溶生理鹽水稀釋成2-3ml，bid引流管注入，加閉1-2h后放開。

1.4 臨床療效評價標準 治愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%-100%、病殘程度0級；顯效：功能缺損評分減少46%-90%，病殘程度1-3級；有效：功能缺損評分減少18%-45%；無效：功能缺損評分減少17%左右；惡化：功能缺損評分增加18%以上死亡。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計學軟件SPSS12.0建立數(shù)據(jù)庫，通過卡方檢驗分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效情況的比較 見表1。

2.2 兩組血腫清除時間的比較 見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較 治療組Ⅰ術后腦積水，顱內感染各1例，對照組Ⅱ有肺部感染、顱內感染、繼發(fā)性顱內出血各1例，腦積水3例，總發(fā)生率，明顯高于治療組Ⅰ，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

丘腦出血破入腦室是高血壓腦出血中較為危重的類型，約占所有部位腦出血的15%，出血后破入腦室的發(fā)病率為70%，死亡率50%[1]。位于基底節(jié)、丘腦區(qū)的高血壓腦出血易繼發(fā)腦室出血，破入腦室的血液可能會突破透明隔、穹隆和第三腦室頂，或穿過室間孔、導水管進入另一個腦室，或同時進入多個腦室，可產(chǎn)生急性梗阻性腦積水[2]。單純側腦室外引流，不能清除腦內血腫，且由于壓力梯度的改變，更易形成腦疝。應先行血腫腔鉆孔引流再行對側腦室外引流，在顱內高壓情況下易將血腫腔的積血吸出，并可將腦室內少量血回到血腫腔，再行對側腦室穿刺引流，這樣避免更多的血進入腦積液循環(huán)增加腦積水的幾率，也減少了由于壓力梯度改變成腦疝。血腫腔鉆孔引流聯(lián)合腦室外引流，術中抽吸，縮小了作為占位病變腦內血腫，同時減少了急性梗阻性的腦積水，緩解了顱內高壓，減輕了腦受壓，避免了腦疝，有效的防止了再損傷、再出血，促進了神經(jīng)功能最大限度恢復，降低了死亡率和致殘率。術中、術后使用的尿激酶能隨腦脊液循環(huán)至遠處有血腫的區(qū)域，如三腦室、中腦導水管、四腦室等處，溶解血腫并使其引流出，暢通腦脊液循環(huán)迅速恢復腦脊液循環(huán)，防止了血性腦脊液引起的腦血管痙攣，以及腦脊液吸收障礙引起的交通性腦積水[3]。

單側腦室及血腫腔外引流比雙側側腦室引流優(yōu)點；①能直接減少血腫腔血腫，減少對周圍重要腦組織的壓迫。②血腫腔壓力減小，流入腦室的血量減少。③注入尿激酶與血腫接觸面大，療效更確切，效果更明顯。④減少腦疝的發(fā)。⑤腦積水的幾率下降。⑥縮短病程。

這種術式簡單，療效可靠，費用低，適合老年以及體質差合并其它疾病患者，在基層醫(yī)院可以推廣。

參考文獻

[1] 李澤華.開顱血腫清除與微創(chuàng)鉆孔引流在治療高血壓性腦出血中的應用比較[J].吉林醫(yī)學，2009，30（3）：265.

[2] 俞世勛，高敬龍，郭民霞.實用腦血管疾病.西安：陜西科學技術出版社，1997：332.

[3] 張中原，張窄軍，何震，等.高血壓腦室型丘腦出血的微創(chuàng)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（7）：661-662.