張鳳玲

【摘要】本文報(bào)告我院自2001年1月1日至2012年1月1日，收治心房纖顫條件下Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯61例，患者80例次心房纖顫合并Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)不同方式將心房纖顫復(fù)律后，觀察房室傳導(dǎo)阻滯程度變化。結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，僅34例次為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，46例次為正常房室傳導(dǎo)。表明心房纖顫合并的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯不等于竇律時(shí)的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯程度。

【關(guān)鍵詞】心房纖顫； 心臟傳導(dǎo)阻滯

【中圖分類號(hào)】R318.11 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）08-14-01

關(guān)于心房纖顫合并Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯很多文獻(xiàn)均有記載。一般認(rèn)為此情況是兩種較為嚴(yán)重的心律失常并存的嚴(yán)重病理狀態(tài)，預(yù)后很嚴(yán)重。此類患者禁用洋地黃、奎尼丁和電擊治療。因此探討心房纖顫合并Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯是否等于竇律的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯程度，具有實(shí)際的臨床意義。我院自2001年1月1日至2012年1月1日收治心房纖顫條件下Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯61例，根據(jù)臨床資料總結(jié)分析，本人對(duì)心房纖顫條件下Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的程度進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下：

1材料與方法

1.1一般資料：61例患者80例次，男34例，女27例，年齡20-60歲，平均年齡42歲。風(fēng)濕性心臟病52例，冠心病7例，心肌病2例。心房纖顫病程<1年78例次，>1年2例次。心功能Ⅰ級(jí)22例次，Ⅱ級(jí)45例次，Ⅲ級(jí)13例次。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：心房纖顫條件下，心電圖上出現(xiàn)有R-R間期達(dá)1. 5以上伴有或不伴有逸搏者。

1.3治療：76例次服奎尼丁，奎尼丁加異搏定，碘呋酮，奎尼丁或碘呋酮加電復(fù)律，其中4例次自動(dòng)復(fù)律， 8例次做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖觀察。

2結(jié)果

80例次心房纖顫合并Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，復(fù)律后僅34例次為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，占42. 5 %，其余均為正常房室傳導(dǎo)，未見有Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。心房纖顫時(shí)R-R最大間期與復(fù)律后R-R間期的關(guān)系，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（相關(guān)關(guān)系）后，=0.36，P<0.01。心房纖顫時(shí)R-R間期越長(zhǎng)，復(fù)律后Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率越高。復(fù)律前R-R間期≥1.7S，復(fù)律后54.5%存在Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，<1. 7S發(fā)生率僅34%。隨訪12例復(fù)律后Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，3例心房纖顫復(fù)發(fā)，8例停服碘呋酮，R-R仍為0.24S.與復(fù)律當(dāng)時(shí)相同。

3討論

3.1心房纖顫合并的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯與竇律時(shí)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯程度的關(guān)系：關(guān)于心房纖顫伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的意見比較一致。即在心房纖顫條件下，R-R均等，室率<40～50次/分。而心房纖顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)過長(zhǎng)的R-R間期，考慮合并Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。是否存在真正的Ⅱ度組織，應(yīng)該在復(fù)律后評(píng)定。本組61例80例次復(fù)律后無(wú)一例為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。曾有學(xué)者報(bào)道18例次心房纖顫時(shí)R-R>1. 5S者，轉(zhuǎn)復(fù)后無(wú)一例呈Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，與我們觀察的結(jié)果相同。因此我們認(rèn)為：房室伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯程度不等于竇律時(shí)的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯程度，兩者在概念上應(yīng)加以區(qū)別。

3.2心房纖顫時(shí)R-R長(zhǎng)間期與隱匿性傳導(dǎo)的關(guān)系：心房纖顫時(shí)雖然有高頻率的激動(dòng)，但通過房室交界區(qū)的激動(dòng)為數(shù)很少，而且極不規(guī)律，這種現(xiàn)象通常用隱匿性傳導(dǎo)解釋。根據(jù)應(yīng)用微電極技術(shù)的研究，認(rèn)為心房纖顫時(shí)容易發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)，激動(dòng)通過房室結(jié)組織的成功傳導(dǎo)，取決于侵入房室結(jié)組織的激動(dòng)波前，非常分散無(wú)力，因而許多激動(dòng)不能成為有效刺激通過房室傳導(dǎo)系統(tǒng)而引起隱匿性傳導(dǎo)。由于隱匿性傳導(dǎo)因素的存在，心房纖顫時(shí)伴有的組織程度應(yīng)等于病理性組織加上心房纖顫時(shí)的隱匿傳導(dǎo)大于竇律時(shí)出現(xiàn)的房室傳導(dǎo)阻滯。即在竇律條件下的輕微病理組織而在心房纖顫時(shí)可能表現(xiàn)更明顯的阻滯。

3.3心房纖顫時(shí)R-R長(zhǎng)間期與迷走神經(jīng)和藥物的關(guān)系：通過房室交界區(qū)組織的傳導(dǎo)，不僅受其本身狀態(tài)的影響，而且也受神經(jīng)體液和藥物的影響。本組資料中有1例應(yīng)用奎尼丁后心率增快。8例做動(dòng)態(tài)心電圖夜間均有長(zhǎng)R-R長(zhǎng)間期，這些實(shí)屬迷走神經(jīng)張力增高所致。關(guān)于藥物對(duì)房室結(jié)的作用，文獻(xiàn)中一致強(qiáng)調(diào)與強(qiáng)心甙有關(guān)。本組無(wú)一例應(yīng)用強(qiáng)心甙類藥物，而是用奎尼丁或碘呋酮。因此任何能直接或間接影響房室交界區(qū)組織的藥物均可引起心房纖顫時(shí)過長(zhǎng)R-R間期。本組隨訪的8例患者中，7例停服藥物者，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯消失，而1例堅(jiān)持服用藥物者，仍為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，顯然這種阻滯是由藥物所致。

3.4心房纖顫時(shí)對(duì)R-R長(zhǎng)間期的臨床意義：根據(jù)本組觀察結(jié)果，我們認(rèn)為：①心房纖顫伴長(zhǎng)R-R時(shí)仍可行電復(fù)律治療；②如病情需要，可嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥；③無(wú)癥狀的心房纖顫病人，盡管伴長(zhǎng)R—R間期；也不—定需要安起搏器；④某些病人通過復(fù)律，消除隱匿性傳導(dǎo)，提高心室率，改善循環(huán)。