毛芙蓉等

【摘要】通過(guò)對(duì)某綜合監(jiān)護(hù)病房2012年10月-12月科室每日質(zhì)控檢查中記錄的135例護(hù)理記錄缺陷進(jìn)行分析，探討缺陷存在的原因并提出整改措施。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄；缺陷；分析

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）08-140-02

護(hù)理記錄是醫(yī)療病案的重要組成部分，是護(hù)理人員對(duì)患者病情和實(shí)施護(hù)理過(guò)程的原始文字記錄，是重要的法律文書^[1]，其缺陷的發(fā)生將直接影響病案的質(zhì)量及法律效應(yīng)。重癥護(hù)理記錄單是病人病情危重時(shí)所做的護(hù)理記錄，是搶救過(guò)程的描述，屬于客觀病歷的范疇，是糾紛發(fā)生時(shí)的重要書證^[2]。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的廣泛開展，護(hù)理記錄多采用表格式護(hù)理記錄單，以簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，縮短記錄時(shí)間。由于重癥監(jiān)護(hù)病房病員病情變化快、治療、護(hù)理、搶救措施多，記錄雖經(jīng)簡(jiǎn)化，仍較復(fù)雜。加之隨著床位的增加，新進(jìn)護(hù)士多，低年資護(hù)士比例高，護(hù)理記錄書寫缺陷較多，為提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，避免護(hù)理記錄不當(dāng)可能導(dǎo)致的法律糾紛，我科建立護(hù)理記錄日質(zhì)控方案，每日由組長(zhǎng)護(hù)士對(duì)前一日的護(hù)理記錄進(jìn)行詳細(xì)檢查并做好登記，現(xiàn)將2012年10月-12月記錄的缺陷進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題存在的原因并提出整改措施，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：

1資料與方法

1.1一般資料：我科為綜合性重癥監(jiān)護(hù)病房，收治全院內(nèi)外科危重?fù)尵炔T，床位24張，編制護(hù)士60人，2012年10月-12月在崗護(hù)士56人；年齡最大48歲，最小18歲，平均年齡27.14±6.00歲；有副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師10名，護(hù)師12名，護(hù)士32名；本科學(xué)歷13名，大專40名，中專3名；ICU最長(zhǎng)工齡18年，最短3個(gè)月，平均工齡3.93±4.90年，3年以下低年資護(hù)士27人，占48.21%，。直接參與護(hù)理記錄書寫者48人。

1.2方法：科室護(hù)士長(zhǎng)按照衛(wèi)生部、四川省衛(wèi)生廳、院護(hù)理部護(hù)理文件書寫要求結(jié)合科室工作特點(diǎn)制定《綜合ICU護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)》，建立每日護(hù)理記錄檢查方案，由ICU工齡>5年的責(zé)任組長(zhǎng)每日檢查前一日的護(hù)理記錄，對(duì)缺陷情況做好記錄，并通知責(zé)任人限期整改。護(hù)士長(zhǎng)每周檢查缺陷情況，每月進(jìn)行缺陷分析并組織討論，提出整改意見，對(duì)缺陷較多的責(zé)任人進(jìn)行談話指導(dǎo)，缺陷未納入績(jī)效考核。

1.3結(jié)果分析：2012年10月-12月，科室護(hù)理記錄主要缺陷共計(jì)135例，初步劃分為項(xiàng)目填寫不全（包括缺項(xiàng)、漏簽名等）、涂改（包括涂改及刮痕）、信息錯(cuò)誤（包括年齡、住院號(hào)、頁(yè)碼錯(cuò)誤）、文字記錄不完善（包括語(yǔ)句不通、表達(dá)不清、無(wú)效果評(píng)價(jià)等）4類，具體結(jié)果如下：

護(hù)理記錄缺陷數(shù)量逐月上升，項(xiàng)目填寫不全、文字記錄不完善為主要缺陷類型（詳見表1）。

2討論

責(zé)任組長(zhǎng)參與護(hù)理質(zhì)控檢查有一個(gè)學(xué)習(xí)和提高的過(guò)程。本次結(jié)果顯示，護(hù)理記錄缺陷沒有因?yàn)榧訌?qiáng)了質(zhì)控檢查而減少，相反呈上升趨勢(shì)，分析原因是因?yàn)閰⑴c護(hù)理記錄檢查的責(zé)任組長(zhǎng)隨著參與質(zhì)控檢查的時(shí)間累積，責(zé)任心的加強(qiáng)，對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的掌握更加熟練，更能發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫中存在的缺陷并及時(shí)記錄。

護(hù)理記錄反映護(hù)理人員的工作態(tài)度和責(zé)任心^[3]，護(hù)理缺陷記錄便于護(hù)理管理者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，從而提高科室整體的護(hù)理質(zhì)量。從結(jié)果分析中可以發(fā)現(xiàn)，有6名護(hù)士在3個(gè)月的檢查中沒有護(hù)理記錄缺陷發(fā)生，而有11名護(hù)士缺陷總數(shù)>5個(gè)。對(duì)無(wú)缺陷記錄者給予及時(shí)的肯定及表?yè)P(yáng)可樹立積極的榜樣，對(duì)缺陷較多者給予及時(shí)的指導(dǎo)幫助，可促進(jìn)其加強(qiáng)工作責(zé)任心、不斷成長(zhǎng)。

工作3年以下的低年資護(hù)士是科室管理及培訓(xùn)的重點(diǎn)人群。此次分析結(jié)果顯示，低年資護(hù)士已成為科室護(hù)理工作的主體力量，缺陷數(shù)量最多，由于其工作時(shí)間短，知識(shí)、能力、經(jīng)驗(yàn)的不足，存在缺陷不可避免，應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、指導(dǎo)、檢查、整改，盡可能降低其缺陷的發(fā)生。通過(guò)教育和培訓(xùn)應(yīng)讓護(hù)理人員遵循“三個(gè)隨時(shí)、三個(gè)重點(diǎn)、三個(gè)不能有”原則，即有問(wèn)題隨時(shí)記，病情變化隨時(shí)記，特殊檢查、治療、用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記，重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)，記錄護(hù)理行為，記錄護(hù)士確實(shí)做過(guò)的事，主觀描述、判斷不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有^[4]，明確重癥護(hù)理記錄單中風(fēng)險(xiǎn)，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施，提高書寫質(zhì)量。只有做到完整、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀地記錄病人的病情，才能真正維護(hù)自身的合法權(quán)益^[5]。

重癥護(hù)理記錄項(xiàng)目多、專業(yè)性性強(qiáng)，缺陷較難避免，通過(guò)建立完善質(zhì)控體系，層層把關(guān)，可減少或避免缺陷的發(fā)生，避免出院、出科病歷檢查中的缺陷，也避免由護(hù)理記錄不當(dāng)而導(dǎo)致的法律糾紛。

鑒于目前護(hù)理記錄檢查中存在的缺陷較多，也提示護(hù)理記錄設(shè)計(jì)中存在缺陷，科室尚需結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)優(yōu)化重癥護(hù)理記錄的設(shè)計(jì)，最好達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，以便于護(hù)士掌握及運(yùn)用，并有效減少護(hù)理記錄的書寫時(shí)間。由于我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的語(yǔ)言體系用于護(hù)理記錄書寫，造成各類書寫模板或信息系統(tǒng)多樣化，不能充分體現(xiàn)護(hù)理對(duì)健康事業(yè)的貢獻(xiàn)，也不利于數(shù)據(jù)分享及國(guó)際交流^[6]。希望通過(guò)護(hù)理同仁的共同努力，能早日實(shí)現(xiàn)護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化。

基于人性化管理的理念，為消除質(zhì)控人員不愿記錄缺陷的心理負(fù)擔(dān)，科室未將缺陷納入個(gè)人的績(jī)效考核，可能會(huì)在一定程度上影響優(yōu)秀者的工作積極性及后進(jìn)者的改進(jìn)，值得探討。

結(jié)論：每日質(zhì)控檢查是發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)護(hù)理記錄缺陷的有效方法，低年資護(hù)士是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)人群，重癥護(hù)理記錄尚需進(jìn)一步優(yōu)化完善。

參考文獻(xiàn)

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