宋豐杰

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)病原因及診療。方法 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 剖宮產(chǎn)術(shù)后因經(jīng)期明顯延長(zhǎng)就診的患者中，發(fā)現(xiàn)子宮切口憩室10例，B超可明確診斷，經(jīng)陰式或腹腔鏡下子宮切口病灶切除術(shù)可取得良好療效，明顯改善癥狀。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者，經(jīng)陰式或?qū)m腹腔鏡下子宮切口病灶切除術(shù)可取得良好療效，明顯改善癥狀。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮切口；憩室

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.232 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4306-01

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的明顯增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口相關(guān)問題日漸增多，本文主要探討子宮切口憩室問題。子宮切口憩室是子宮切口愈合不良造成的術(shù)后恢復(fù)不良，主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)則陰道流血，憩室妊娠等?，F(xiàn)對(duì)收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者10例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)生原因及診斷治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共計(jì)10例，均為2008——2012年我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者，年齡25-40歲，平均年齡27.3歲。初次剖宮產(chǎn)6例，重復(fù)剖宮產(chǎn)4例，均為子宮下段剖宮產(chǎn)。急診剖宮產(chǎn)手術(shù)8例，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)2例。術(shù)后陰道流血量過多的5例，術(shù)后發(fā)熱并白細(xì)胞升高的2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者在剖宮產(chǎn)之前其月經(jīng)周期、經(jīng)期、月經(jīng)量均正常。而剖宮產(chǎn)后月經(jīng)來潮及月經(jīng)周期無異常，患者的臨床癥狀集中表現(xiàn)為經(jīng)量過多，經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道淋漓出血，經(jīng)期持續(xù)時(shí)間7-18天，可伴有經(jīng)期前后的下腹脹等不適。無明顯腹痛表現(xiàn)。婦科檢查：陰道有少量暗紅色血液，宮口閉，子宮附件未及腫塊。經(jīng)過相應(yīng)的檢查，排除宮頸及內(nèi)膜等其他病變引起的不規(guī)則陰道流血。

1.3 診斷

1.3.1 超聲檢查 對(duì)患者采取陰道B超檢查，見子宮大小形態(tài)正常，雙側(cè)附件未及異常。子宮肌層回聲均勻，內(nèi)膜線居中，未見子宮內(nèi)膜增厚，觀察到子宮前壁下段存在宮腔內(nèi)凸向漿膜層的楔形缺損，深度在3-15mm，平均5mm，深者達(dá)漿膜層，壁薄，對(duì)缺損區(qū)進(jìn)一步觀察顯示存在積液，同時(shí)邊界較為模糊，內(nèi)透聲性較差，且無回聲區(qū)肌層較薄甚至缺失，宮腔內(nèi)膜線中斷[1]。月經(jīng)期觀察發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段楔形缺損不同程度增大，考慮子宮憩室。

1.3.2 宮腔鏡檢查 利用宮腔鏡檢查之后，觀察到子宮下段切口處變大，且開始形成憩室狀變化，憩室腔內(nèi)觀察到陳舊性積血、暗褐色粘稠狀物等，宮腔鏡下對(duì)憩室腔沖洗，有助于醫(yī)師的進(jìn)一步觀察研究。

1.4 治療方法

1.4.1 保守治療 經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不斷行抗炎，調(diào)經(jīng)，中藥治療。

1.4.2 陰式手術(shù)治療 若患者接受保守治療后效果不顯著或者長(zhǎng)期治療無效的，建議其接受手術(shù)治療。本研究組6例在單次腰麻或靜脈全麻下實(shí)施經(jīng)陰子宮切口病灶切除術(shù)，在膀胱宮頸附著處將陰道前壁切開處理，讓膀胱宮頸間隙逐漸分離，把膀胱上推子宮切口上，然后根據(jù)患者具體情況對(duì)病灶切除后在縫合處理。

1.4.3 腹腔鏡下子宮切口病灶切除手術(shù)治療 本研究組4例在宮腔鏡檢查后確定憩室部位，大小。應(yīng)用腹腔鏡打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，切開子宮切口憩室部位，切除再縫合術(shù)。術(shù)后再利用宮腔鏡觀察子宮切口的縫合情況，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。

2 結(jié) 果

本組10例患者6例經(jīng)保守治療，經(jīng)期有不同程度縮短。隨后定期隨診中發(fā)現(xiàn)憩室進(jìn)行性增大隨手術(shù)治療，4例直接手術(shù)治療，經(jīng)過一段時(shí)間觀察，患者的月經(jīng)情況可恢復(fù)致正常狀態(tài)；僅1例陰式手術(shù)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)癥狀無變化。2種術(shù)式均取得良好的效果。

3 討 論

憩室是指管腔外臨近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全層向外突出的囊袋狀影像，其內(nèi)及附近的黏膜皺襞形態(tài)正常，稱之為憩室。常見于消化道，膀胱及尿道。子宮肌層較消化道肌層厚，不易產(chǎn)生內(nèi)膜向肌壁外突出，當(dāng)肌層受損愈合不良時(shí)，可出現(xiàn)腔隙，形成憩室?，F(xiàn)剖宮產(chǎn)率增高，子宮憩室報(bào)道增多。其形成的原因與剖宮產(chǎn)有關(guān)。

3.1 原因 ①切口選擇：切口過高或過低，宮頸和宮體肌肉組織的結(jié)構(gòu)不同，切口上緣短且厚，下緣薄且長(zhǎng)，切口位置接近宮頸或?qū)m頸上因血液供應(yīng)少，愈合不良形成一薄弱處。②切口縫合：縫合過密，過多易缺血、壞死、切口裂開出血。剖宮產(chǎn)時(shí)切口撕裂，切口對(duì)合不良，切口缺血，出血[2]等原因，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。③感染：胎膜早破，產(chǎn)程異常，前置胎盤，妊娠期糖尿病等原因孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后機(jī)體抵抗力低下，引起感染。④子宮內(nèi)膜子宮切口異位，隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。⑤宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處慢慢向外膨出，形成憩室。

3.2 預(yù)防 為了避免子宮切口憩室問題的出現(xiàn)，①降低剖宮產(chǎn)率，尤其是小剖宮產(chǎn)率，醫(yī)院婦產(chǎn)科要對(duì)剖宮產(chǎn)率嚴(yán)格控制，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)給母嬰帶來的危害；②把握切口位置，高位切口應(yīng)避免且在肥厚宮體與變薄的子宮下段交界處；③有效縫合，對(duì)切口進(jìn)行縫合時(shí)，應(yīng)選擇正確的縫合方法，控制針距，松緊等[3]；④防止感染，在手術(shù)前后都要采用抗生素預(yù)防感染，這樣能防止子宮切口愈合異常。

3.3 治療 目前對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的手術(shù)治療尚在探索中。在2003年比利時(shí)Van Horenbeeck[4]報(bào)道1例行陰道前穹窿切開，陳舊切口切開縫合修補(bǔ)術(shù)，但手術(shù)2次均失敗，癥狀于第一次手術(shù)后半年內(nèi)又復(fù)發(fā)。第二次手術(shù)后9個(gè)月妊娠，孕17周時(shí)自然流產(chǎn)，最后選擇切除子宮。2005年1月美國(guó)Fabrec等[5]用宮腔鏡下電切治療24例取得良好效果隨訪2年，20例患者異常子宮出血癥狀消失，11例患者成功妊娠，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，容易引起子宮穿孔，膀胱損傷等手術(shù)并發(fā)癥。本研究10例病例6例經(jīng)保守治療最終無效，憩室逐漸增大癥狀明顯，應(yīng)建議手術(shù)治療。其中8例行陰式手術(shù)切開瘢痕處至宮腔內(nèi)，清出暗紅色血液及凝血塊，在探針指引下行連續(xù)扣鎖縫合切口。近些年由于腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，我們隨機(jī)選取4例行宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)治療。無論是陰式子宮切口病灶切除還是腹腔鏡子宮切口病灶切除術(shù)，都要保證切口漿膜向腔體內(nèi)翻，漿膜面相對(duì)等?？p合處理要按照兩個(gè)步驟進(jìn)行，首先，對(duì)切口一端完成一個(gè)間斷縫合，其次，對(duì)切口加固縫合，嚴(yán)格止血。術(shù)后病理檢查報(bào)告子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。經(jīng)隨訪1-5年，月經(jīng)期均<7天。超聲監(jiān)測(cè)目前尚無憩室再發(fā)的依據(jù)。2種手術(shù)方法均取得良好的療效。

參考文獻(xiàn)

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