孫曉晨　李小東　孫磊

【摘要】目的：探討拔牙后出血的原因及急診處理的方法。方法：回顧性分析51例拔牙后出血急診患者的出血原因及處理方法。結(jié)果：本組病例拔牙后出血主要由局部因素引起，其中牙齦撕裂傷8例，下頜阻生牙11例，全身因素所致出血較少，其中高血壓4例，婦女月經(jīng)期4例，血液系統(tǒng)疾病6例。經(jīng)口腔科急診處理治愈45例，血小板減少癥3例，白血病及血友病患者給予牙槽窩壓迫處理后轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入內(nèi)科及血液科繼續(xù)行原發(fā)病治療，后出血停止。結(jié)論：拔牙后出血為口腔科常見的并發(fā)癥，應(yīng)嚴格把握拔牙適應(yīng)癥，術(shù)中小心操作，術(shù)后常規(guī)拔牙后醫(yī)囑。急診處理時應(yīng)兼顧局部與全身，必要時會同內(nèi)科醫(yī)生進一步檢查，明確病因，進行治療。

【關(guān)鍵詞】拔牙；術(shù)后出血

【中圖分類號】R782.11【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-204-02

牙拔除后0.5h，吐出壓迫的紗卷，即不再出血，如仍有明顯出血時，稱拔牙后出血。拔牙后出血可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性出血為拔牙后當時出血即未停止，繼發(fā)性出血為拔牙當時已經(jīng)止血，以后因其他原因而發(fā)生的出血^[1]。拔牙后出血是拔牙術(shù)后的一個常見并發(fā)癥，其原因很多，出血常造成病人的煩躁不安，出血不止還會進一步導致傷口感染，愈合不良。因此找明其原因，給予真確預防和處理是十分重要的。本文總結(jié)42例拔牙后出血的原因及其相應(yīng)的處理措施，提出了自己的處理體會，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組51例，其中男28例，女23例。年齡分布：5—20歲，11例；21—40歲，18例；41—60歲，13例；60歲以上9例。其中5例，4例，13例，5例，15例。其中炎癥期拔牙3例，女性患者月經(jīng)期拔牙4例。本院拔牙21例，非本院院拔牙30例（包括外院，私人癥所）

1.2拔牙后出血的原因確診的原因有①高血壓4例；②血小板減少3例；③白血病1例；④血友病2例；⑤婦女月經(jīng)期拔牙4例⑥炎癥期拔牙3例；⑦牙齦撕裂傷8例；⑧拔牙創(chuàng)少過大5例⑨下頜阻生11例⑩拔牙后刷牙漱口6例。在14例因全身性因素拔牙后出血的患者中，已知已有全身性疾病如高血壓、血液系統(tǒng)疾病的7例，另有7例在拔牙術(shù)后發(fā)生出血時經(jīng)進一步詢問病史及化驗檢查才獲知病因者（附表）

1.3拔牙后出血的處理拔牙后出血的病人一般在術(shù)后2—24小時內(nèi)來院，述口內(nèi)出血。首先應(yīng)安慰患者，使其克服恐懼心理，然后詳細詢問病史及檢查?？趦?nèi)檢查可見牙槽窩內(nèi)血凝快消失，有活躍出血，或者有大塊血凝塊在拔牙創(chuàng)內(nèi)，血凝塊周圍有滲血。此時可清除血凝塊，查找出血點，然后認真分析出血原因。對牙齦撕裂者進行縫合創(chuàng)口，局部有殘根及碎牙片者應(yīng)予以清除，創(chuàng)口內(nèi)小血管破裂出血者可填塞明膠海綿，可溶性止血紗布或碘仿紗條壓迫，再將兩側(cè)牙齦縫合觀察，1小時后若無活躍出血可讓病人返回。對于全身性因素引起的出血，在對局部拔牙創(chuàng)口作止血處理的同時，對原發(fā)疾病也應(yīng)作相應(yīng)處理，如全身應(yīng)用止血藥、控制高血壓癥狀、輸新鮮血液等。必要時請內(nèi)科及血液科醫(yī)生會診。

1.4預后因局部因素及不明原因出血的37例患者經(jīng)處理后痊愈，高血壓患者4例給予壓迫處理后出血停止，月經(jīng)期患者4例均經(jīng)一次處理痊愈，血小板減少癥、白血病及血友病出血者經(jīng)我科處理后，尚有滲血，囑其血液內(nèi)科就診，后口內(nèi)出血停止。

2 討論

拔牙后出血是口腔頜面外科醫(yī)師在拔牙術(shù)后常見的并發(fā)癥，出血量較多時，輕則病人頭暈、乏力，重則休克，危及生命。其中局部因素往往是拔牙術(shù)后出血的主要原因，而局部因素中因牙齦分離不當造成牙齦撕裂而發(fā)生出血的最為多見。^[2]對此，作為一個口腔頜面外科醫(yī)務(wù)工作者在拔牙前拔牙中及拔牙后都要予以足夠重視，作者根據(jù)自己的經(jīng)驗，體會如下：

2.1拔牙前要詳細詢問患者的全身情況：在確定該拔除的牙之后，醫(yī)生在詢問患者有無高血壓、冠心病、心臟病以及其他對拔牙有禁忌的全身性疾病的同時，因注意有無出血性疾病如白血病血小板減少癥等，根據(jù)情況進行必要的化驗檢查。作者遇到一例患兒要求拔除乳牙，口內(nèi)檢查見到牙齦腫脹，用探針檢查易出血，進一步詢問病史，家屬述患兒常有鼻出血及牙齦出血，皮膚黏膜?？梢娪傺霭?，因此懷疑為血液病，后經(jīng)進一步檢查確診為血友病。對于凝血狀況較差的患者，在術(shù)前可局部注射凝血酶，預防術(shù)后出血。據(jù)報道，在拔牙前進行抗凝治療的168例患者拔牙前于患牙處局部軟組織注射血凝酶，術(shù)后無一例出現(xiàn)拔牙創(chuàng)出血現(xiàn)象^[3]

高血壓病人由于血管內(nèi)壓力增高，血管壁彈性減少脆性增加，易于出血，拔牙時應(yīng)予以注意。據(jù)報道，在拔牙過程中有2次血壓升高過程，第一次在麻醉后1分鐘即開始上升，到3分鐘達到高峰，約6-8分鐘后接近或低于麻醉前水平。第二次出現(xiàn)在拔牙中至拔牙后，且升幅高于第一次，約4-5分鐘恢復^[4]。掌握高血壓患者在拔牙過程中的血壓變化，采取適當?shù)拇胧?，不僅可以減少拔牙后出血的發(fā)生，多預防拔牙過程中發(fā)生心腦血管意外也有重要意義。

口腔頜面外科拔牙患者中以齲?。ò埜?、殘冠）和牙周病為主要拔牙原因^[5]，在遇到牙周炎、急性根尖周炎炎癥期，殘根殘冠要求拔牙的患者應(yīng)根據(jù)情況給予治療，待炎癥消退后拔牙，這樣，不僅可避免拔牙后感染，也可防止拔牙后出血。如確要拔牙，應(yīng)根據(jù)患牙拔除的難易程度，給予必要的預防感染及出血措施。在牙拔除后，因用刮匙仔細清理拔牙窩，去除可能殘留的斷根碎骨片及炎性肉芽組織，可預防拔牙后出血。

對于成年女性，要詢問月經(jīng)情況。如在經(jīng)期，應(yīng)暫緩拔牙，否則可造成出血。因婦女在月經(jīng)期，凝血機制較差，拔牙后常導致出血。本組3例經(jīng)期拔牙后出血患者，可能與此有關(guān)。

2.2術(shù)中注意正確操作，盡量減少拔牙創(chuàng)傷：拔牙中應(yīng)正確操作，避免牙齦撕裂及減少牙槽骨損傷是十分重要的，不正確的使用牙挺及骨鑿，牙鉗的用力不當，不僅易損傷鄰牙，而且易損傷牙齦及牙槽骨，導致拔牙術(shù)后出血。所以術(shù)中應(yīng)用力輕巧，注意旋轉(zhuǎn)用力方向，把拔牙創(chuàng)傷減小到最低程度。作者遇到兩例在外院診所內(nèi)拔牙患者，牙齦撕裂，出血不止，經(jīng)縫合創(chuàng)口并用碘仿紗條填塞后止血。

對待阻生齒，特別是阻生的下頜第三磨牙，在拔牙時更應(yīng)該高度重視。拔牙前最好有影像學資料，協(xié)助分析拔牙阻力，做到心中有數(shù)，減少不必要的拔牙操作，將周圍組織的損傷降低到最低限度。因有些牙牙根與下牙槽神經(jīng)及血管很近，拔牙時易于損傷，在用骨鑿牙挺敲擊時更應(yīng)注意。如對牙周組織創(chuàng)傷較大，要給予相應(yīng)處理，預防拔牙后出血。

2.3要正確指導病人拔牙后的注意事項：在拔牙術(shù)后，病人要離開時，醫(yī)生千萬要記住給病人交代拔牙后注意事項：口內(nèi)拔牙創(chuàng)緊咬棉球30min后吐掉，當日進軟食及流食，24小時內(nèi)做好不要刷牙漱口，如飯后可輕輕含漱。簡短幾句話就可帶來術(shù)后不必要的出血麻煩。一些病人拔牙后自覺口內(nèi)有異味，不停地漱口，將牙槽窩內(nèi)新鮮血凝塊漱掉；有些病人覺得口內(nèi)有血，反復漱口，也可能導致創(chuàng)口出血。本組6例拔牙后及刷牙漱口的出血患者，如能正確遵循醫(yī)囑，是可以避免出血的發(fā)生的。

另外要告訴病人的是，拔牙后24小時內(nèi)唾液中帶血是正?，F(xiàn)象，不必驚慌，如出現(xiàn)大口或大塊血凝塊，才需來院就診。一些病人把唾液中含少量血誤以為出血，急忙來院就診是不必要的。

因此，如果我們充分了解拔牙后出血的常見原因，嚴格把握拔牙適應(yīng)癥，在拔牙前確定合理手術(shù)方案，在拔牙過程中小心操作，仔細保護周圍組織，拔牙后清理牙槽窩，必要時給予明膠海綿填塞壓迫止血，是可以避免拔牙后出血的。對于因拔牙后出血而來就診的患者，要仔細檢查，詳細詢問病史，查明出血原因，對癥處理，對因全身因素所致的出血，必要時可轉(zhuǎn)至血液內(nèi)科治療，把出血所致的不良后果降到最低程度。

參考文獻

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