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【摘要】 目的 評價利用超聲，DSA結(jié)合定位介入經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)治療急性重癥膽囊炎的臨床療效。方法 190例急性重癥膽囊炎患者接受超聲及DSA結(jié)合導(dǎo)引下的經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)，并于術(shù)中置管引流。結(jié)果 所有190例患者均一次穿刺及置管成功，無任何并發(fā)癥。182例（96%）患者臨床體征出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱在72Hmw 降至正常范圍。8例患者由于肝總管內(nèi)結(jié)石合并膽管炎臨床癥狀緩解不明顯后于第2天行超聲及DSA結(jié)合導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿膽管引流術(shù)，術(shù)后臨床癥狀于72h內(nèi)亦緩解。結(jié)論 超聲，DSA結(jié)合定位介入經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)是治療急性重癥膽囊炎安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 超聲；DSA結(jié)合定位；急性重癥膽囊炎；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.274 文章編號：1004-7484（2013）-08-4337-02

1 材料與方法

1.1 一般資料 我院2008年10月至2013年5月周邊介入科治療的190例高齡急性重癥膽囊炎患者，男101例，女89例，年齡45-93歲，平均69歲。190例患者中伴有心功能不全者77例，陳舊性心肌梗死23例，心律失常21例，腦血管病后遺癥38例，糖尿病血糖控制不佳45例，胰腺炎4例，并有14例由于合并膽總管結(jié)石而致重癥膽管炎。

1.2 方法 以上患者臨床表現(xiàn)為右上腹部局限性腹膜炎癥狀，臨床查體可觸及明顯增大和觸痛的膽囊，肝臟叩痛明顯，墨菲征陽性。同時上腹部CT均提示膽囊增大，膽囊炎并且膽囊周邊有明顯的滲出表現(xiàn)，同時血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增高亦提示重度感染。

所有患者均在系統(tǒng)地應(yīng)用抗生素治療后臨床癥狀緩解不明顯或無緩解，故于急診行經(jīng)皮膽囊穿刺及置管引流術(shù)。

患者取仰位，先結(jié)合CT體表定位，利用超聲，DSA結(jié)合綜合定位來確定穿刺途徑，原則為選擇近膽囊窩且可經(jīng)過一段正常肝組織的層面。超聲定位穿刺平面及探查經(jīng)過組織成分后，于體表標(biāo)記穿刺點。常規(guī)消毒鋪單，穿刺點局部麻醉生效后，以20-22G的China針經(jīng)DSA引導(dǎo)方向穿刺到預(yù)定深度后，退出針芯，邊退針邊以注射器負(fù)壓回抽，在回抽有膽汁后，注入造影劑，證實為膽囊，定影，一般回抽出10-20ml膽汁，再予10ml左右對比劑注入顯示膽囊情況。置導(dǎo)絲于膽囊內(nèi)，沿導(dǎo)絲送入膽道外引流管，并使之沿膽囊壁盤曲，同時要使引流管頭端不要頂在膽囊壁（尤其是膽囊內(nèi)側(cè)壁），拔除導(dǎo)絲，再造影明確引流管的位置，縫合固定引流管，接引流袋。膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)。

術(shù)后仍靜脈給予抗生素及利膽、營養(yǎng)支持、對癥治療，逐日觀察引流膽汁的性狀、流量，同時還要觀察右上腹局限性腹膜炎的緩解程度及感染的緩解程度（包括發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及肝功）。

2 結(jié) 果

所有190例患者均1次穿刺，置管成功，182例（96%）患者臨床體征如右上腹局限性腹膜炎、發(fā)熱于24-72h內(nèi)明顯減輕，引流后2-10d癥狀完全消失，體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞均降至正常。8例患者由于肝總管內(nèi)結(jié)石合并急性重癥膽管炎而臨床癥狀緩解不明顯，故于第2天行超聲，DSA結(jié)合定位經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)，術(shù)后8例患者的臨床癥狀亦于72h內(nèi)緩解。29例膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石的患者經(jīng)引流后大部分結(jié)石排除，4周后行CT復(fù)查顯示膽囊縮小，膽總管內(nèi)無結(jié)石、膽總管無擴張，再經(jīng)引流管造影顯示膽囊縮小、膽囊管通暢、膽總管顯影良好后拔管。98例非結(jié)石性膽囊炎患者于引流術(shù)后癥狀緩解后閉管1-2周后無不適癥狀，再經(jīng)引流管造影示無膽囊管梗塞阻后拔管。63例結(jié)石性（非泥沙樣）膽囊炎患者，43例患者擇期行膽囊切除術(shù)或膽總管切開取石術(shù)；17例患者由于心肺功能較差無法接受手術(shù)長期置管，其中7患者由于心功能衰竭而死亡，另外患者在隨訪期內(nèi)（5-9個月）無任何臨床癥狀。

3 討 論

急性化膿性膽囊炎根本病因是膽囊管梗塞阻導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積，細(xì)菌大量繁殖，黏膜充血水腫，如梗阻不能及時解除，炎癥不能較好控制，病變波及膽囊壁全層，導(dǎo)致囊壁增厚、血管擴張、漿膜滲出極易造成膽囊壞死、穿孔，尤其是高危老年患者，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。解決梗阻，處理膽囊內(nèi)膽汁淤積是治療的關(guān)鍵。

急性化膿性膽囊炎時膽囊管梗阻，膽囊增大，在超聲下定位可較好的選擇穿刺入路，在超聲，DSA結(jié)合定位導(dǎo)引下穿刺，穿刺成功率高，可同時行膽囊造影，了解膽囊內(nèi)病變情況。經(jīng)對癥治療后，膽囊管梗阻解除，膽囊黏膜水腫消退，并可經(jīng)外引流管排除細(xì)小泥沙樣結(jié)石。復(fù)查造影可了解肝內(nèi)外膽管、膽總管、膽囊情況，為二期膽囊切除術(shù)提供指導(dǎo)。

急性重癥膽囊炎開腹手術(shù)病死率為6%-20%，原因多與手術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)及原有器官功能低下有密切關(guān)系，還有嚴(yán)重的滲出使得相關(guān)臟器粘連較重，術(shù)中創(chuàng)傷較大。超聲，DSA結(jié)合定位引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)及引流術(shù)亦是處理重癥高?；颊叩奈?chuàng)方法。該方法避免了麻醉、開腹手術(shù)的損傷，年老體弱和危重患者可以耐受。該方法通過引流使得淤積的膽汁排出體外進(jìn)而使許多急性重癥膽囊炎的臨床中毒癥狀得以緩解，同時可以使得膽囊的滲出減少，腹膜炎亦會緩解。治療后96%的患者臨床癥狀于24-72h內(nèi)緩解。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺術(shù)及引流術(shù)后，65%的患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后癥狀平穩(wěn)3個月后行手術(shù)治療治愈。該方法在臨床中雖不能根治梗阻性膽囊炎，但大部分患者在經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺術(shù)后，臨床癥狀得到緩解，經(jīng)系統(tǒng)治療后達(dá)到擇期手術(shù)條件，再行膽囊切除術(shù)，減少了并發(fā)癥，降低病死率。同時，采用此項技術(shù)，約27.8%的患者亦能在經(jīng)過系統(tǒng)治療后，可以不經(jīng)手術(shù)而拔除引渡管達(dá)到臨床治愈。所以，我們認(rèn)為超聲，DSA結(jié)合定位引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺術(shù)及引流術(shù)適用于急性膽囊炎危重患者或年老體弱和對不能耐受麻醉與外科手術(shù)的患者，是治療急性重癥膽囊炎安全有效的方法

參考文獻(xiàn)

[1] Li JCM，et al.Percutaneous cholecystostomy for the treatment of acute cholecystitis in the critically ill and elderly[J].Hong Kong Med J，2004，10：389-393.