謝軍安　王永生　張志宏??

【摘要】 目的 觀察舒利迭聯(lián)合順爾寧治療老年重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的臨床療效。方法 60例老年重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予健康教育、化痰等傳統(tǒng)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用舒利迭（沙美特羅/氟替卡松）50μg/500μg，每次1吸，2次/日，順爾寧10mg，口服，1次/晚，連續(xù)治療6個(gè)月后比較兩組的療效、肺功能、6分鐘行走距離和圣·喬治呼吸問卷評(píng)分。結(jié)果 治療組的患者在肺功能、6分鐘行走距離和圣·喬治呼吸問卷評(píng)分等方面優(yōu)于對(duì)照組，顯效率和總有效率和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 舒利迭聯(lián)合順爾寧能夠改善老年重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，提高患者的肺功能和生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 舒利迭；順爾寧；老年；慢性阻塞性肺疾病

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.493 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4516-02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種日益常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，由于其患病率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生存質(zhì)量，已成為了一個(gè)嚴(yán)重的衛(wèi)生問題。COPD以氣流受限為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD穩(wěn)定期患者因疾病的嚴(yán)重程度不同而伴有咳嗽、咳痰等癥狀，嚴(yán)重影響患者的睡眠及生活質(zhì)量。針對(duì)穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)是預(yù)防急性發(fā)作，改善生活質(zhì)量，盡量恢復(fù)患者的心肺功能[1]，以及避免和改善因缺氧和二氧化碳潴留引起的其他并發(fā)癥。本研究觀察舒利迭聯(lián)合順爾寧治療老年重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2008年1月至2008年10月月我院收治的老年重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者60例為觀察對(duì)象，其中男性44例，女性16例，年齡60-75歲，平均68.4歲。根據(jù)患者病史、體格檢查、輔助檢查等，符合重度COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有吸煙史，符合COPD診治指南（2007版），近半年急性發(fā)作次數(shù)≥2次；②FEV1/FVC的最佳值低于70%，F(xiàn)EV1的最佳值小于預(yù)計(jì)值50%；③研究開始前1個(gè)月病情穩(wěn)定，無急性發(fā)作；④3月內(nèi)無全身糖皮質(zhì)激素使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有激素或β2受體激動(dòng)劑的禁忌癥以及其他嚴(yán)重合并癥者。

1.2 方法 60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予健康教育、化痰、平喘、康復(fù)鍛煉等傳統(tǒng)治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用舒利迭50μg/500μg（沙美特羅/氟替卡松，葛蘭素史克公司），每次1吸，2次/日，順爾寧10mg（孟魯司特，默沙東公司），口服，1次/晚，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣短消失，F(xiàn)EV1提高20%以上；有效：咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣短改善，F(xiàn)EV1提高10%-20%；無效：癥狀無明顯改善，F(xiàn)EV1提高低于10%，甚至患者需要住院治療。

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前后分別采用Spirometrics M.E.公司生產(chǎn)的Spiro LabⅡ型肺功能測(cè)定儀測(cè)定患者肺功能，觀察指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）；測(cè)定患者6分鐘行走距離（6MWT）；采用圣·喬治呼吸問卷評(píng)定患者的生活質(zhì)量，內(nèi)容包括癥狀評(píng)分（咳嗽、咳痰和氣喘發(fā)作）、影響評(píng)分（焦慮、痛苦、不安全感、失望和對(duì)社交活動(dòng)的影響）、活動(dòng)能力評(píng)分（爬坡、穿衣、運(yùn)動(dòng)和家務(wù)等活動(dòng)受限）和總評(píng)分，分值范圍0-100分，分值越低代表患者健康狀況越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料采用LSD-t檢驗(yàn)，記數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 通過治療，兩組患者都有明顯的療效，治療組在顯效和總有效率上和對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后肺功能比較 在治療隨訪的6月中，所有患者未出現(xiàn)因用藥導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組治療前后肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1%、FEV1/FVC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。2.3 兩組治療前后6MWT和圣·喬治呼吸問卷評(píng)分比較 治療組的6MWT、癥狀評(píng)分、影響評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分和總評(píng)分和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討 論

COPD是一種高患病率、高死亡率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在世界范圍內(nèi)都有著廣泛的分布。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，2020年COPD將成為疾病帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位[1]。它的致殘率很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有10%的患者在診斷10年內(nèi)死亡。它的病死率和呼吸道阻塞的程度有著直接關(guān)系，而且疾病的嚴(yán)重程度直接影響著生存質(zhì)量，所以如何改善患者的癥狀顯得尤其重要。

COPD患者具有氣流受限的特點(diǎn)，而且這種氣流受限呈不完全可逆性，可導(dǎo)致肺功能的進(jìn)行性下降，這些病變的病理基礎(chǔ)是慢性的氣道炎癥。一方面炎癥可引起小氣道狹窄、重建，形成阻塞性的細(xì)支氣管炎；另一方面，炎癥造成肺實(shí)質(zhì)破壞，肺泡的回縮力降低，形成慢性肺氣腫，發(fā)生了不可逆性的氣道受限和肺功能損傷。COPD的病程很長(zhǎng)，一旦確診就不能根本治愈，而大部分的病程都處于疾病的穩(wěn)定期，所以針對(duì)穩(wěn)定期的治療非常重要。首先，穩(wěn)定期的治療不當(dāng)，可導(dǎo)致COPD的急性發(fā)作；其次，盡管患者在穩(wěn)定期的臨床癥狀不重，但是仍存在氣流受限的特點(diǎn)，治療不當(dāng)可導(dǎo)致患者的肺功能不可逆性的進(jìn)行性下降；再次，長(zhǎng)期咳嗽、咳痰不暢可引起細(xì)菌在支氣管內(nèi)繁殖，使急性加重期更加頻繁和嚴(yán)重，最終使COPD病情惡化。所以針對(duì)COPD穩(wěn)定期的治療甚至比急性期的治療更加重要。

舒利迭是吸入性糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松和長(zhǎng)效高選擇性的β2受體激動(dòng)劑沙美特羅的混合劑。沙美特羅是沙丁胺醇的衍生物，有10個(gè)碳的側(cè)鏈，這個(gè)側(cè)鏈可以與β2受體的活性部位相結(jié)合，從而發(fā)揮長(zhǎng)效作用。它能夠激活細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶催化三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷，使其在胞內(nèi)濃度增加，降低胞內(nèi)的鈣離子，松弛支氣管平滑肌，增加FEV1[2]。另外，沙美特羅還可以抑制中性粒細(xì)胞的聚集和活化，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞脫落顆粒，減少炎癥介質(zhì)的釋放，具有明顯的抗炎作用[3]。另外，丙酸氟替卡松對(duì)多個(gè)炎癥環(huán)節(jié)都有作用，抑制多種炎細(xì)胞活化和炎性因子形成，提高β2受體的敏感性，起到預(yù)防氣道重塑的作用[4]。孟魯司特是一種特異性的白三烯受體拮抗劑，原來被廣泛應(yīng)用于支氣管哮喘的治療。它可作用于氣道平滑肌上的半胱氨酸白三烯受體，與吸入糖皮質(zhì)激素效果類似，可以減少β2受體激動(dòng)劑的用量。當(dāng)它與吸入激素合用時(shí)，療效比雙倍劑量的吸入激素更佳，對(duì)激素不能控制的哮喘也是有效的聯(lián)合治療藥物[5]。它還能夠選擇性的抑制氣管平滑肌的白三烯多肽活性，抑制COPD患者氣道中的中性粒細(xì)胞存活，降低患者氣道的高反應(yīng)性，減少氣道分泌粘液，抑制氣道重塑[6]，所以能夠改善COPD患者的癥狀，改善肺功能，減少穩(wěn)定期患者的急性發(fā)作。研究表明，孟魯司特可以降低中重度穩(wěn)定期COPD患者痰液中的中性粒細(xì)胞活性，降低吸入高滲鹽水所誘發(fā)的氣道反應(yīng)性增高，它的恢復(fù)作用強(qiáng)于沙丁胺醇，在重度患者中更加明顯[7-8]。在穩(wěn)定期COPD患者的血清中，白三烯濃度高于正常水平[9]，所以孟魯司特是治療穩(wěn)定期COPD的理想藥物，而且治療的療程要相對(duì)較長(zhǎng)。

鑒于沙美特羅、丙酸氟替卡松和孟魯司特的作用機(jī)制不同，且有著協(xié)同作用，我們觀察了它們對(duì)老年重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的聯(lián)合治療作用。我們的結(jié)果顯示，經(jīng)過6個(gè)月的治療期后，治療組患者的肺功能優(yōu)于對(duì)照組，兩組間的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組患者的6MWT在治療后有了明顯的提高且優(yōu)于對(duì)照組。根據(jù)圣·喬治呼吸問卷評(píng)分結(jié)果顯示，舒利迭聯(lián)合順爾寧治療老年重度慢性阻塞性肺疾病可以顯著提高患者的生存治療，治療組患者的癥狀評(píng)分、影響評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分和總評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。雖然傳統(tǒng)療法對(duì)老年重度慢性阻塞性肺疾病有著一定的療效，但是治療組在顯效和總有效率上顯著高于對(duì)照組。在治療過程中，治療組患者無明顯的并發(fā)癥和副作用，說明舒利迭聯(lián)合順爾寧治療老年重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期是安全有效的，可以在臨床上推廣。

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