薛登梅

【摘要】 目的 探討PICC置管后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理。方法 對(duì)168例PICC置管患者分為觀察組和對(duì)照組各84例。對(duì)照組按常規(guī)的維護(hù)方法，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上再采用預(yù)防處理。結(jié)果 觀察組在置管后并發(fā)癥的發(fā)生率為5.95%，對(duì)照組在置管后并發(fā)癥的發(fā)生率為53.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PICC置管后采用規(guī)范化的護(hù)理措施及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的健康教育不僅降低了并發(fā)癥的發(fā)生，還提高了患者的生存質(zhì)量及對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

【關(guān)鍵詞】 PICC；并發(fā)癥；預(yù)防；處理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.561 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4570-02

PICC（peripherally inserted central catheters，PICC）是經(jīng)外周靜脈穿刺，將一條放射顯影、硅膠材料制成的導(dǎo)管沿靜脈送入，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)。PICC導(dǎo)管具有光滑、柔軟等特點(diǎn)，大多數(shù)接受PICC插管的病人感覺良好，無特殊不適感，插管上肢活動(dòng)自如。避免了傳統(tǒng)中心靜脈置管可能發(fā)生的氣胸、血?dú)庑?、空氣栓塞等并發(fā)癥，減少靜脈穿刺次數(shù)，可以輸注強(qiáng)刺激性藥物，因其使用安全、可靠、便捷，可以長期留置、減少患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上被廣泛應(yīng)用。但在長期留置過程中PICC導(dǎo)管引起的常見并發(fā)癥卻不容忽視，對(duì)其預(yù)防和治療是一個(gè)值得加以重視的問題。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2012年1月，我院行PICC置管患者168例，男90例，女78例，常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組：共84例，其中男51例，女33例，年齡29-81歲，中位年齡55歲。常規(guī)護(hù)理加預(yù)防護(hù)理的觀察組：共84例，其中男49例，女35例。年齡26-85歲，中位年齡48歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管材料 采用美國箭牌（ARROW）公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管，型號(hào)5Fr，貼膜為3M透明敷貼。置管前后作相關(guān)的健康教育，由持有PICC操作證的專業(yè)護(hù)士進(jìn)行置管，均采用直接穿刺法。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組：應(yīng)用常規(guī)護(hù)理方法：PICC置管后予加壓止血10分鐘，24小時(shí)內(nèi)更換貼膜，并觀察局部出血情況，以后每周更換貼膜1-2次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。每次輸液后，用10ml以上的注射器抽吸生理鹽水10-20ml以脈沖方式進(jìn)行沖管，再用至少導(dǎo)管及附加裝置容量2倍的肝素鹽水（10-100u/ml）正壓封管。觀察組：于置管后2小時(shí)，預(yù)防性的給予喜遼妥或七葉皂苷鈉于穿刺點(diǎn)上沿置管靜脈走向均勻抹至肩關(guān)節(jié)，寬度約8-10cm，涂抹后以保鮮膜包覆再給予溫水濕熱敷，也可直接冷熱各半小時(shí)交替敷，但要注意防止凍傷、燙傷。用75%乙醇棉簽消毒時(shí)應(yīng)避開穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎[2]。置管后24h內(nèi)更換敷料，以后每周更換敷料2次，如敷料有浸濕或滲血滲液應(yīng)及時(shí)更換，嚴(yán)格遵守配制藥液的有效時(shí)間。置管前血液黏滯度最高，血小板>300*109/L，纖維蛋白原升高1倍以上者，遵醫(yī)囑給予預(yù)防血栓。置管24h后，抬高患肢以加快上肢靜脈血液回流速度。術(shù)側(cè)肢體可做握拳和屈腕運(yùn)動(dòng)，屈肘運(yùn)動(dòng)務(wù)必輕微，除可防血栓形成，還可防止肢體腫脹。如果疑似血栓形成，應(yīng)立即進(jìn)行血管造影或多普勒超聲檢查，確診血栓程度后，根據(jù)醫(yī)囑給予溶栓治療。當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時(shí)，首先檢查外部因素和病人體位，排除機(jī)械性導(dǎo)管閉塞，如果是血栓形成性導(dǎo)管堵塞，盡快應(yīng)用尿激酶（5000U/ml）溶栓。如無效，立即拔管，禁止強(qiáng)行靜脈內(nèi)推注溶液沖管。更換導(dǎo)管貼膜時(shí)，應(yīng)先松開敷料四周順著導(dǎo)管的走向，自下而上揭除貼膜，避免牽拉導(dǎo)管，致導(dǎo)管由體內(nèi)帶出。導(dǎo)管貼膜和導(dǎo)管固定器有松動(dòng)、卷邊、脫落時(shí)予及時(shí)更換。也可使用彈力繃帶或剪成筒狀的襪套固定。發(fā)現(xiàn)貼膜有浸濕、脫落、污染、穿刺點(diǎn)滲血、滲液及時(shí)更換貼膜。出現(xiàn)過敏癥狀時(shí)改用紗布代替透明貼膜，每日更換敷料，直到過敏皮膚恢復(fù)?；颊咧髟V對(duì)敷料過敏時(shí)，可選擇抗過敏材質(zhì)的敷貼。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、過敏的發(fā)生率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)防護(hù)理前后發(fā)生PICC常見并發(fā)癥的比較 見表1。

3 討 論

靜脈炎是靜脈的炎癥，主要有機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性以及血栓性靜脈炎，主要表現(xiàn)為局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)可見沿靜脈血管走向出現(xiàn)的條索狀紅線及皮膚色素沉著，由于穿刺置管過程中穿刺針、插管鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激而引發(fā)血管反應(yīng)，所以在置管時(shí)應(yīng)提高置管人員靜脈穿刺的技巧，抬高患肢，給予喜遼妥涂擦，七葉皂苷鈉熱敷，也可直接冷熱交替敷，先熱敷30min再冷敷30min，交替進(jìn)行，至少四次，每天2-3次，連續(xù)3天。導(dǎo)管相關(guān)感染是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長，可以是局部的、全身的，或兩者兼有。CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是有全身感染癥狀，無其他明顯感染來源，患者外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。導(dǎo)管相關(guān)性感染與嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，患者抵抗力差、知識(shí)的缺乏，敷料的松動(dòng)或潮濕有關(guān)。置管后嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)患者的健康教育，增加患者抵抗力，及時(shí)更換松動(dòng)或潮濕的敷料。靜脈血栓與部分病人長期臥床，活動(dòng)減少及腫瘤病人血液高凝體質(zhì)有關(guān)，置管前了解患者血管疾病史及血管狀態(tài)、血管走向、血流狀態(tài)、內(nèi)膜光滑程度[1]，置管后給予熱敷，做握拳活動(dòng)，加快靜脈血液回流。遵醫(yī)囑給予預(yù)防血栓治療。導(dǎo)管堵塞與藥物沉積、血液返流、沖管不及時(shí)或不徹底、封管不正確有關(guān)。另外，導(dǎo)管本身的因素、血管因素、藥物因素以及導(dǎo)管的使用與管理因素也與導(dǎo)管的堵塞有密切關(guān)系。輸入高黏度大分子藥物后，予及時(shí)沖管，沖管不少于20ml，輸液后沖封管方法一定要正確，先用生理鹽水脈沖式?jīng)_管再用肝素鹽水正壓封管。告知患者劇烈咳嗽或用力排便后找護(hù)士沖管，以防血液返流凝固造成堵管。PICC采用非縫合的固定，因?qū)Ч芄潭ú煌?、肢體活動(dòng)過度和外力的牽拉，易出現(xiàn)導(dǎo)管漂移或脫出，所以置管后的固定尤為重要。導(dǎo)管脫出與固定不妥、敷料松動(dòng)、肢體活動(dòng)過度和外力的牽拉所致。更換導(dǎo)管貼膜時(shí)由下向上揭除，避免牽拉導(dǎo)管，常規(guī)使用導(dǎo)管固定器，敷料及導(dǎo)管固定器有松動(dòng)時(shí)，予及時(shí)更換，也可使用彈力繃帶或剪成筒狀的襪套固定。天氣炎熱、出汗多或滲血、滲液導(dǎo)致敷料潮濕未及時(shí)更換時(shí)，穿刺點(diǎn)周圍皮膚易出現(xiàn)潮紅、瘙癢、濕疹樣小水泡、過敏性皮炎，甚至導(dǎo)致局部皮膚濕疹樣小水泡破裂、感染。部分病人對(duì)透明貼膜過敏可出現(xiàn)局部過敏癥狀。穿刺點(diǎn)周圍皮膚過敏由于患者的過敏體質(zhì)，對(duì)敷貼或?qū)Ч懿馁|(zhì)過敏，常規(guī)采用透氣良好、舒適的低敏貼膜，盡量減少膠布的粘貼，夏天出汗較多的患者一周更換貼膜兩次，高敏體質(zhì)的患者使用抗過敏材質(zhì)的敷貼。

自2011年7月至今我院實(shí)施PICC導(dǎo)管置管后并發(fā)癥的預(yù)防以來，常見并發(fā)癥：靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥有明顯減少。護(hù)士在日常維護(hù)的同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防，不僅可以減低并發(fā)癥的發(fā)生，還可以延長導(dǎo)管的使用壽命，降低非計(jì)劃性拔管，從而使患者更積極地配合治療，提高患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 孟榮芳，王敏，劉江紅，等.探討PICC置管常見并發(fā)癥原因及對(duì)癥護(hù)理的臨床效果[J].中外健康文摘，2012，7（9）：237-238.

[2] 王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：21.