劉慶圣　邢占敏

摘要：目的：探討PPH合外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔的臨床療效。方法：100例混合痔患者行PPH合外剝內(nèi)扎術(shù)（治療組），100例行外剝內(nèi)扎并直腸黏膜縫扎懸吊術(shù)（對照組），對比分析2組有效率、術(shù)后不良反應(yīng)、住院時間、手術(shù)時間等指標(biāo)。結(jié)果：2組有效率相似（P>0.05）。治療組術(shù)后不良反應(yīng)、手術(shù)時間、住院時間均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：PPH合外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔療效確切，術(shù)后不良反應(yīng)少，手術(shù)時間及住院時間短。

關(guān)鍵詞：PPH；外剝內(nèi)扎；混合痔

中圖分類號：R657.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1007-2349（2013）08-0024-02

長期、大量的臨床實踐證明，外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔，無論是何種分期，都療效確切，治療徹底，復(fù)發(fā)率小，但術(shù)后不良反應(yīng)較多。研究選取本院2007年1月～2012年1月200例混合痔患者，其中100例行PPH合外剝內(nèi)扎術(shù)，100例行外剝內(nèi)扎術(shù)并直腸黏膜縫扎懸吊。隨訪3年，評價PPH合外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔效果如何。報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組200例，男109例，女91例；年齡20～65歲，平均年齡47.5歲；病程1～30 a，平均10.5 a；Ⅲ度內(nèi)痔124例，Ⅳ度內(nèi)痔76例，結(jié)締組織外痔110例，靜脈曲張外痔80例，外痔水腫10例。其中治療組男55例，女46例；Ⅲ度內(nèi)痔60例，Ⅳ度內(nèi)痔40例；對照組男54例，女45例。Ⅲ度內(nèi)痔64例，Ⅳ度內(nèi)痔36例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考痔臨床診治指南（2006版）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔者；（2）合并其它器官或多臟器功能不全；（3）一般情況差，嚴(yán)重營養(yǎng)不良；（4）合并肛周其它感染性疾??；（5）合并免疫系統(tǒng)疾病。2組在年齡、病程及病情等方面具有可比性（P>0.05）。2組除手術(shù)方式不同外，其余處理一致。

1.2治療方法

1.2.1治療組骶麻，根據(jù)痔核分布情況，取左側(cè)或右側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。以1‰新潔爾滅棉球消毒直腸下段及肛管皮膚，充分暴露齒線上4 cm黏膜。以小圓針7號線于齒線上3～4 cm黏膜處從12點位開始行水平荷包縫合，并于3、6、9點各引入一牽引線。將吻合器旋開至最大，將釘頭置入荷包以上，收緊荷包線打結(jié)，用帶線器將荷包線及牽引線從釘倉兩側(cè)孔拉出。旋緊吻合器同時收緊荷包線和牽引線，至標(biāo)志位置后擊發(fā)吻合器并保持1 min（女性患者擊發(fā)前須檢查陰道后壁是否牽入），旋開吻合器后取出，檢查切下黏膜是否完整。若有吻合口活動性出血，給予“8”字縫合止血。吻合口斷端吻合欠佳處，也要進(jìn)行“8”字縫合。若切除懸吊滿意，則僅對外痔部分設(shè)計行切除處理。若遺留其中較大內(nèi)痔或仍有部分脫出，則連同外痔部分，按外剝內(nèi)扎術(shù)處理。

1.2.2對照組麻醉，體位選擇及手術(shù)設(shè)計方法同治療組。肛門拉鉤顯露下，檢查痔核情況，進(jìn)行手術(shù)設(shè)計。先用3～0可吸收線在左中、右后、右前、右中及前中距齒線約4 cm處行黏膜縫扎懸吊。然后據(jù)痔核分布情況，按傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)處理，注意保留足夠黏膜橋和皮橋，盡量使術(shù)口成放射線形狀，完成后指診，若肛管有狹窄，可作黏膜或皮橋減張切口，防止術(shù)后肛門狹窄。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)隨訪3年，判定療效，療效評定參照中醫(yī)肛腸科病證診斷標(biāo)準(zhǔn)及國家中醫(yī)藥管理局制定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后不良反應(yīng)：疼痛、水腫、肛門墜脹、出血、尿潴留、發(fā)熱、大便困難等。疼痛以程度表示，按VAS視覺疼痛評分法記分。記錄手術(shù)時間及住院時間，住院時間以術(shù)后第1 d至出院當(dāng)天進(jìn)行比較，而非以入院時間比。療效判定公式（尼莫地平法）：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分*100%。治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥75%；有效：癥狀輕度，痔核略有縮小，療效指數(shù)≥30%；未愈：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈，療效指數(shù)≥30%。癥狀分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)，見表1、表2。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以（ ±s ）表示，組間比較采用t檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組術(shù)后療效見表3。2組術(shù)后療效及3年后復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.32組術(shù)后不良反應(yīng)比較見表5。2組術(shù)后發(fā)熱、肛門墜脹發(fā)生無明顯差別（P>0.05）（發(fā)熱相比P=0.80，肛門墜脹相比P=0.71）。而術(shù)后疼痛評分、出血、水腫、排便困難、尿潴留方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，各P值分別=0.03，0.01，0.04，0.02，0.04（P<0.05）。

3討論

PPH術(shù)治療痔已有十幾年，主要用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔以及反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔。重度混合痔，因其反復(fù)脫出，致部分直腸下段黏膜松弛，肛墊下移，故可用PPH術(shù)切除部分松馳黏膜有痔體，起到“懸吊”作用[1]。單純的PPH術(shù)切除痔核不完整，且不能同時處理外痔，脫垂明顯者，其懸吊效果也不很理想，以往認(rèn)為Ⅲ、Ⅳ度混合痔伴結(jié)締組織外痔是其禁忌，但此為相對的、而非絕對不可行。將松馳的直腸黏膜縫扎，產(chǎn)生無菌炎癥反應(yīng)，疤痕粘連，也產(chǎn)生類似“懸吊”作用。今采用PPH術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)及外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合直腸黏膜縫扎治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔，均取得良好效果。

PPH術(shù)因其保留了部分肛墊且一次吻合，疼痛輕。又切除了松馳下移的直腸黏膜，使脫垂癥狀減輕或消失。阻斷了痔核血供，控制出血，而且可使部分外痔萎縮。行PPH術(shù)時，荷包縫合要圓，在同一層面上，針連針，中間不能有間隔，以防黏膜切除不完整、黏膜斷裂，引起術(shù)中難以控制的出血。雖說PPH術(shù)并發(fā)癥少，但若處理不當(dāng)，甚至比傳統(tǒng)術(shù)式更多、更重。其術(shù)中并發(fā)癥可有出血、腹痛、心率下降、下腹不適、吻合口撕裂等。術(shù)后不良反應(yīng)有出血，主要是止血不完善、吻合口撕裂、鈦釘脫落或感染所致；直腸陰道瘺的發(fā)生，主要是由于誤將女性陰道后壁縫入縫合；肛緣水腫主要是術(shù)中擴(kuò)肛牽拉過度，或上部淋巴回流阻斷、轉(zhuǎn)向下部回流；吻合口狹窄主要是荷包縫合過深，將大量肌層縫入吻合或感染后炎癥增生；便急感及肛門疼痛主要是由于吻合口過低、接近齒線；其余不良反應(yīng)可有肛旁膿腫、吻合口感染、盆腔感染、血栓外痔形成、肛門感覺性失禁、手術(shù)無效、復(fù)發(fā)、肽釘過敏等，所以一定要引起足夠的重視。外剝內(nèi)扎術(shù)后不良反應(yīng)主要是疼痛，注意縫針不能過深，切除時盡量多保留皮膚，使術(shù)口呈線形，黏膜橋完整不斷裂，少扎皮膚，這些可使疼痛減輕；出血主要由于創(chuàng)面未愈、痔核未扎死，若肛門緊縮可使每次排便均有血液，須術(shù)后定期指診擴(kuò)肛；水腫原因主要是炎癥反應(yīng)，局部血液循環(huán)障礙、細(xì)胞缺血缺氧，淋巴回流障礙。行外剝內(nèi)扎術(shù)時，剝離不能過深，達(dá)括約肌表面即可，但須剝離干凈，否則術(shù)后易水腫。術(shù)中使用電刀，止血徹底，可減少術(shù)中及術(shù)后出血，也避免創(chuàng)面結(jié)扎線多，可減輕術(shù)后因結(jié)扎線刺激引起的疼痛。

PPH術(shù)后結(jié)合外剝內(nèi)扎，只是對其部分切除、懸吊不理想者進(jìn)行處理，且吻合后，外痔部分可有不同程度的萎縮，因此手術(shù)創(chuàng)面少且小，須縫扎的痔核組織也少，其術(shù)后不良反應(yīng)相應(yīng)比單純外剝內(nèi)扎術(shù)要輕得多。2組術(shù)后不良反應(yīng)經(jīng)過中藥薰洗，中藥涂擦，微波治療，HeNe激光照射，穴位貼敷，燙熨治療等均可得到良好解決。

參考文獻(xiàn)：

[1]柳青.吻合器在直腸黏膜脫垂手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國肛腸病雜志，2007，27（1）：37.

（收稿日期：2013-06-21）