郭利萍

[摘要] 病案首頁(yè)信息是全病案信息最集中和最重要的核心部分，其內(nèi)容不僅是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表編制的重要信息來(lái)源，更是臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始資料。本文分析了當(dāng)前病案首頁(yè)信息填寫(xiě)存在的缺陷問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上提出糾正病案首頁(yè)信息填寫(xiě)缺陷的具體措施。

[關(guān)鍵詞] 病案首頁(yè)； 信息填寫(xiě)； 缺陷； 醫(yī)院統(tǒng)計(jì)

[中圖分類號(hào)] G271 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2013）07- 0087- 01

病案首頁(yè)是對(duì)病案中所有信息的集中化和核心化體現(xiàn)，從某種意義來(lái)講，是整份病案之精華所在，病案首頁(yè)所包括的內(nèi)容不僅可為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表的編制提供重要信息，更是便于臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始資料[1]。因此，一旦病案首頁(yè)在信息填寫(xiě)方面出現(xiàn)缺陷，就會(huì)對(duì)醫(yī)療報(bào)表相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)以及臨床醫(yī)學(xué)研究的準(zhǔn)確性造成重要影響。

1 病案首頁(yè)信息填寫(xiě)存在的缺陷問(wèn)題

（1） 患者基本信息不完善。病案首頁(yè)的填寫(xiě)工作多由新參加工作的住院醫(yī)師或其他進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生來(lái)完成，但由于他們工作經(jīng)驗(yàn)的欠缺，往往不能對(duì)患者信息給予足夠的重視，以至于病案首頁(yè)存有較多的信息遺漏或是不夠準(zhǔn)確，這不僅會(huì)影響到上報(bào)數(shù)據(jù)的核查工作，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的隨訪及其基本信息查詢帶來(lái)不便。

（2） 診斷相關(guān)書(shū)寫(xiě)不嚴(yán)謹(jǐn)。某些醫(yī)生由于個(gè)人習(xí)慣問(wèn)題，常常將兩個(gè)或者兩個(gè)以上的診斷名稱填寫(xiě)在同一個(gè)診斷欄當(dāng)中，而且不分其主次，某些診斷名稱想當(dāng)然自創(chuàng)中英文縮寫(xiě)形式，如此不僅會(huì)干擾病案編碼工作，更會(huì)在很大程度上降低疾病編碼的準(zhǔn)確性。所有不完整和不規(guī)范的診斷書(shū)寫(xiě)形式最終都會(huì)對(duì)疾病分類報(bào)表的準(zhǔn)確性造成影響。

（3） 病癥轉(zhuǎn)歸結(jié)局的錯(cuò)填。這當(dāng)中特別是以計(jì)劃生育及相關(guān)分娩婦女的轉(zhuǎn)歸結(jié)果發(fā)生錯(cuò)填的現(xiàn)象比較普遍，此類人群不應(yīng)該算作傳統(tǒng)意義中的病人，其轉(zhuǎn)歸結(jié)局不應(yīng)該是治愈而應(yīng)歸為“其他”類，甚至有將死亡病例的療效填寫(xiě)為“好轉(zhuǎn)”的情況，這是最不應(yīng)該的。如此人為地改變療效結(jié)局，會(huì)導(dǎo)致疾病轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真。

（4） 病況外因填寫(xiě)不清楚。這當(dāng)中最常見(jiàn)者莫過(guò)于因交通事故而住院的患者，在其病案首頁(yè)信息中，多數(shù)醫(yī)生將其外因籠統(tǒng)地寫(xiě)為“車禍”，而根本未講清楚車禍的性質(zhì)以及傷者的身份等，因此其外因不夠清楚也是導(dǎo)致分類統(tǒng)計(jì)工作不夠明確的原因之一。

（5） 搶救情況填寫(xiě)有遺忘。某些已行急救處理的患者，雖然在其病歷中有過(guò)記錄，但并未將這些信息反映到病案首頁(yè)的信息當(dāng)中，這勢(shì)必造成危重病患搶救相關(guān)報(bào)表數(shù)據(jù)的失真，因此不能對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及對(duì)危重病患的救治能力做出真實(shí)反映。

（6） 漏填醫(yī)院感染情況。某些醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤地認(rèn)為，發(fā)生醫(yī)院感染的情況會(huì)對(duì)個(gè)人和科室的指標(biāo)情況造成不利影響，因此未能按照真實(shí)的情況填寫(xiě)此方面的情況，但這樣做的結(jié)果最終將導(dǎo)致醫(yī)院管理方不能全面掌握科室發(fā)生醫(yī)院感染的真實(shí)情況。

2 糾正病案首頁(yè)信息填寫(xiě)缺陷的措施

針對(duì)以上病案首頁(yè)信息填寫(xiě)相關(guān)缺陷的問(wèn)題，我們必須做到對(duì)病案首頁(yè)信息填寫(xiě)質(zhì)量足夠重視，才能切實(shí)保證病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性[2]。筆者認(rèn)為，其具體措施可歸結(jié)為以下幾個(gè)方面：

（1） 強(qiáng)化病案首頁(yè)質(zhì)量意識(shí)。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須清楚認(rèn)識(shí)到，病案首頁(yè)作為病案重要組成部分，不僅是需要對(duì)患者公開(kāi)的客觀病歷資料，更是某些臨床醫(yī)療案件重要的法律依據(jù)，因此強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)重要性的認(rèn)識(shí)程度并進(jìn)一步提高其質(zhì)量，這不僅更有利于客觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備條件狀況，同時(shí)也是醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作態(tài)度的良好表現(xiàn)，更是免除不必要醫(yī)療糾紛的有效途徑。

（2） 重視相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)。尤其是對(duì)剛參加工作的醫(yī)生和其他進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生而言，必須進(jìn)行嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)及考核，尤其不能放松對(duì)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范的相關(guān)要求，在他們下科室之前，必須確定均在病案室接受過(guò)系統(tǒng)的病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。

（3） 改善病案的質(zhì)控策略。過(guò)去病案的質(zhì)控方式往往更多體現(xiàn)在“終末”，而忽視了中間環(huán)節(jié)的控制，因此應(yīng)將病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理前置，從而更關(guān)注病案的具體形成過(guò)程，建立責(zé)任制、相互監(jiān)督以及逐級(jí)管理的機(jī)制，并配合病案質(zhì)量監(jiān)督表實(shí)施全程動(dòng)態(tài)的病案首頁(yè)信息質(zhì)量控制辦法[3]。

（4） 加強(qiáng)病案室的管理工作。病案室的管理工作需做到以下幾個(gè)方面：①對(duì)病案首頁(yè)的質(zhì)控安排專人負(fù)責(zé)，如發(fā)現(xiàn)有首頁(yè)存在缺陷的情況，需及時(shí)通知科室并促其在2天內(nèi)補(bǔ)齊，同時(shí)利用電腦程序累計(jì)缺陷例數(shù)，并將病案首頁(yè)質(zhì)量管理成效與個(gè)人獎(jiǎng)金及職稱聘任掛鉤；②重視二次或多次入院病人住院號(hào)的查找及核對(duì)工作，嚴(yán)格執(zhí)行一患者一病號(hào)的管理制度，同時(shí)將其多次病案妥善合并以確保病案資料的連續(xù)性；③務(wù)必做到維護(hù)疾病分類編碼的嚴(yán)謹(jǐn)性，相關(guān)編碼人員不僅需做好本職工作，同時(shí)還應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)，重視與臨床醫(yī)生間的溝通，提高主要診斷的正確性和疾病分類的準(zhǔn)確率。

3 小 結(jié)

綜上所述，病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的質(zhì)量好壞勢(shì)必會(huì)影響到相關(guān)科室的工作指標(biāo)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，積極糾正病案首頁(yè)信息填寫(xiě)缺陷，實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)信息填寫(xiě)規(guī)范化，是提高醫(yī)院病案質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。

主要參考文獻(xiàn)

[1] 葉麗華，胡敏霞，李恒愛(ài). 淺談病案首頁(yè)信息在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表中的重要作用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，25（2）：220.

[2] 陳娜，徐慧蘭，彭偉蓮. 病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)缺陷分析及對(duì)策[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（13）：145-146.

[3] 沈艷玲，劉才華，斯琴. 新版病案首頁(yè)填寫(xiě)存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施[J]. 中國(guó)病案，2012，13（7）：21-22.