鄧崇禮等

摘 要：目的：對(duì)骨筋肉并重特色治療膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行成本效果分析，為推廣骨筋肉并重治療方法提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)。方法：將96例患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，治療組采用骨筋肉并重方法治療，對(duì)照組采用玻璃酸鈉患肢關(guān)節(jié)腔注射，治療5周后用Yang的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，并比較2組的成本效果比。結(jié)果：治療組有效率為88.46%，對(duì)照組有效率為79.55%，2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；以有效率為效果指標(biāo)對(duì)比時(shí)，治療組CEA=3.952，對(duì)照組CEA=11.820，治療組比對(duì)照組更有成效比，進(jìn)行敏感度分析結(jié)果未改變。結(jié)論：骨筋肉并重治療膝骨關(guān)節(jié)炎與玻璃酸鈉針效果相當(dāng)，但更有成本比。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎；骨筋肉并重；成本效果分析

中圖分類(lèi)號(hào)：R274

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2013）06-0080-02

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis of Knee，KOA）是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，是以膝關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限為特點(diǎn)的一種關(guān)節(jié)退變性疾病，多發(fā)于中年以后，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。骨筋肉并重特色療法是本科在長(zhǎng)期治療KOA的過(guò)程中總結(jié)出來(lái)的特色療法，本療法在強(qiáng)調(diào)重視治療骨骼關(guān)節(jié)病變的同時(shí)，不忘治療筋肉等組織病變，做到骨筋肉并重同步治療，在臨床上取得良好效果[1]，本研究通過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，對(duì)骨筋肉并重特色療法進(jìn)行成本效果分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取來(lái)自2011～2012年廣東省第二中醫(yī)院骨科門(mén)診患者共96例，隨機(jī)分為2組，其中治療組52例，年齡45～70歲；療程從3月～10年；男22例，女28例；對(duì)照組44例，其中男18例，女26例；其年齡為43～75歲；療程2月～12年；2組患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。2組患者治療前性別、年齡、病程等分布較一致，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1995 年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制訂的膝關(guān)節(jié)OA臨床癥狀和體征[2]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：①前1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②關(guān)節(jié)活動(dòng)有骨摩擦音；③晨僵小于30min；④年齡≥38 歲；⑤關(guān)節(jié)有骨性膨大。滿足①+②+③+④條，或①+ ②+⑤或①+④+⑤條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。X線片分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Nakamura分級(jí)方法0～Ⅲ級(jí)[3]。本組患者X線均在0～Ⅱ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡小于18 歲或大于75歲，妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)或合并有心血管、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者或膝關(guān)節(jié)有骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤、感染等病史者。

2 治療方法

2.1 治療組 膝關(guān)節(jié)局部治療予關(guān)節(jié)內(nèi)和痛點(diǎn)參麥液注射療法：嚴(yán)格消毒膝關(guān)節(jié)周?chē)つw后，用一次性5 mL注射器在內(nèi)或外膝眼處行關(guān)節(jié)腔穿刺成功后，回抽無(wú)血時(shí)緩慢將配好的藥液（參麥注射液3 mL、1%利多卡因1 mL）注入；痛點(diǎn)注射于壓痛點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒后，直接將配好的藥液用一次性5 mL注射器經(jīng)壓痛點(diǎn)穿刺注入（一般每個(gè)膝關(guān)節(jié)注射2處）；每隔7天注射1次，連續(xù)5周。患膝予中藥五籽散外熨：將五籽散（蘇子、白芥子、吳茱萸、菟絲子、補(bǔ)骨脂等各100 g組成）裝入布袋內(nèi)，在微波爐中用中火加熱2 min后，對(duì)患膝關(guān)節(jié)周?chē)袩犰僦委?，溫度適宜后將藥袋敷于患處，每次15 min，每天1 次，連續(xù)45周。治療組患者予口服補(bǔ)腎活血膠囊（本院制劑，批號(hào)：03061），主要由骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、血竭、杜仲、田七等藥物組成），每次2粒，每天3次，口服，連服4周。在藥物治療的同時(shí)，予筋肉組織的防治，主要通過(guò)如下3點(diǎn)：（1）糾正不良姿勢(shì)和生活習(xí)慣，加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者糾正不良習(xí)慣；（2）給予運(yùn)動(dòng)處方：指導(dǎo)患者先坐位或臥位進(jìn)行不負(fù)重的鍛煉，如主動(dòng)的下肢抬腿鍛煉；逐步在不負(fù)重狀態(tài)下作患肢踝關(guān)節(jié)持重（1～2 kg）鍛煉；（3）運(yùn)動(dòng)康復(fù)操：正確引導(dǎo)、指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的、系統(tǒng)的、符合人體生物力學(xué)的、個(gè)性化的體育運(yùn)動(dòng)，如慢步跑練習(xí)投籃動(dòng)作、吊高球練習(xí)打羽毛球、往背后揮繩練習(xí)跳繩、游仰泳等創(chuàng)編為運(yùn)動(dòng)康復(fù)操，指導(dǎo)患者操練。治療期間停用抗炎鎮(zhèn)痛藥物及其他理療。

2.2 對(duì)照組 予玻璃酸鈉注射液2.5 mL患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，玻璃酸鈉注射液由上海佰加壹醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，商品名稱佰備，每支2.5 mL。每周注射1次，連續(xù)5周治療。治療期間停用抗炎鎮(zhèn)痛藥物及其他理療。

2.3 治療成本的確定 本研究的試驗(yàn)對(duì)象均為門(mén)診患者，均能對(duì)其進(jìn)行定期隨訪和檢查。因此，直接成本中除藥費(fèi)及治療費(fèi)以外，掛號(hào)、診療、檢驗(yàn)、護(hù)理費(fèi)用，以及就診往返路費(fèi)、額外的伙食營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等其他費(fèi)用均可視為零或等同，在治療過(guò)程中如游泳、慢跑、股四頭肌鍛煉等均作為日常支出，可視為零或者等同對(duì)照組，間接成本也可視為零，隱性成本難以計(jì)算，總成本即是藥物的費(fèi)用。藥費(fèi)按照廣東省第二中醫(yī)院采購(gòu)中標(biāo)藥品零售價(jià)計(jì)算。

2.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)研究對(duì)象療效和治療成本進(jìn)行成本-效果分析，計(jì)算成本效果比（C/E）；根據(jù)藥費(fèi)的增加或減少進(jìn)行敏感度分析以驗(yàn)證結(jié)果的可信度。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果分析

3.1 連續(xù)治療5周后進(jìn)行療法評(píng)價(jià)，采用Yang的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定[4]，Yang的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分將疼痛程度、功能恢復(fù)程度、膝關(guān)節(jié)伸屈度分別計(jì)分相加，11～12分為優(yōu)，9～10分為良，6～8分為中，3～5分為差。作為評(píng)判指標(biāo)，并比較分析2組的結(jié)果。

3.2 治療組及對(duì)照組療效分析 經(jīng)過(guò)5周的治療，治療組有效性為88.46%，對(duì)照組有效率為79.55%，2組有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.3 治療組及對(duì)照組治療成本分析 在治療過(guò)程中，治療組的每次藥費(fèi)及治療費(fèi)用包括參麥針5 mL（2.38元），利多卡因（0.52元），補(bǔ)腎強(qiáng)筋膠囊（27.02元），中藥五籽散（25.0元），注射費(fèi)（15.0元），1療程包括5次，故治療組總成本為：349.60元。對(duì)照組費(fèi)用包括玻璃酸鈉針（173.20元），注射費(fèi)（15元），1療程包括5次，故總成本為：941.00元。

3.4 治療組及對(duì)照組成本-效果分析 以治療的有效率為療效指標(biāo)，根據(jù)C/E，治療組的成效比為：3.952。對(duì)照組的成效比為：11.820，治療組的成效比要好于對(duì)照組。

3.5 敏感度分析 根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)的趨勢(shì)，治療費(fèi)用逐年增高，藥費(fèi)逐年降低，假如將藥物的成本降低10%，治療費(fèi)用增加10%，以有效率為E，進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果如下：治療組CEA=C/E=354.685/88.46=4.009；對(duì)照組CEA=C/E=861.90/79.55=10.834，治療組的成效比仍要好于對(duì)照組。

4 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬于“痹癥”范疇。根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論的“肝主筋”、“腎主骨”理論，KOA辨證與肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。由于骨性關(guān)節(jié)炎的病理與骨骼、關(guān)節(jié)、筋肉等組織先后或同時(shí)相關(guān)，故在治療上，需要強(qiáng)調(diào)重視治療骨骼關(guān)節(jié)病變的同時(shí)，必須關(guān)注筋肉等組織病變。因此，治療膝關(guān)節(jié)炎需要骨筋肉并重同步治療。本科在治療膝骨關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中形成兩大特色：患部的直接治療與全身用藥并重以及筋肉組織退變防治貫穿于疾病治療的全過(guò)程。參麥注射液通過(guò)關(guān)節(jié)腔注射，可直接作用于軟骨組織，起到營(yíng)養(yǎng)軟骨的作用[5]。此外，參麥注射液具有消炎的作用，能夠明顯降低模型動(dòng)物關(guān)節(jié)液中IL-1的升高水平[6]。所以，一方面通過(guò)患部的直接給藥，以參麥針注射入關(guān)節(jié)腔，以求藥到病所，直接發(fā)揮作用，提高療效，另一方面患部用中藥五籽散熱熨治療。五籽散藥?kù)僦委煼ň哂兴幆?、理療等多種功效，具有散寒除痹、通絡(luò)止痛之功效，可使患部血液循環(huán)加快，有利于局部無(wú)菌性炎癥吸收；此外，配合口服補(bǔ)腎活血膠囊，通過(guò)整體調(diào)理，強(qiáng)身固本，可收標(biāo)本兼治的效果。再者設(shè)計(jì)一整套運(yùn)動(dòng)方案和創(chuàng)編運(yùn)動(dòng)康復(fù)操，指導(dǎo)患者鍛煉，倡導(dǎo)全病程的筋肉并治，目的是為了實(shí)現(xiàn)患部周邊肌力的提升和肌力的平衡。

在本次研究中，骨筋肉并重治療膝骨關(guān)節(jié)炎5周的治療中，骨筋肉并重治療方法取得良好效果，有效率為88.46%。并且，與玻璃酸鈉對(duì)照中，兩者的有效率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未見(jiàn)明顯差異，因此可認(rèn)為骨筋肉并重治療與玻璃酸鈉針關(guān)節(jié)腔注射效果無(wú)明顯差別。但作為醫(yī)師，治療過(guò)程中期望達(dá)到良好效果的同時(shí)必須考慮患者的承受能力，患者在選擇治療方式的同時(shí)也在考慮個(gè)人的承受能力。由于骨筋肉并重在治療過(guò)程較玻璃酸鈉費(fèi)用成本較低，因此，在與玻璃酸鈉的比較中，骨筋肉并重治療方法具有較好的成本-效果比，即可以以更少的費(fèi)用取得相同的療效，在控制醫(yī)療費(fèi)用支出、提高治療的今天，具有很好的推廣意義。

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（收稿日期：2013-04-15）